危重症哮喘的诊断和治疗

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1、1郑州大学第二附属医院呼吸内科夏熙郑危重症哮喘的诊断和治疗Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程短效B2激动剂＋全身激素吸入激素吸入激素＋长效B2激动剂＋茶碱3一、危重症哮喘的特征和概念“危重症哮喘”的概念未曾严格定义，以下几种情况都应归属危重症哮喘的范畴：急性重症哮喘：过去称为哮喘持续状态临床特征：常见诱因：过敏源未解除、痰栓阻塞、脱水等；常伴有高碳酸血症；常需要机械通气；常需要全身使用糖皮质激素；即使接受了“充分”治疗，仍可再次严重发作。4致死性哮喘临床特征：有呼吸性酸中毒的哮喘发作；出现过需

2、要气管插管治疗的呼吸衰竭；在长期口服糖皮质激素的情况下仍有2次以上需要住院治疗的哮喘发作；有过2次哮喘伴发气胸、纵膈气肿；有下列危险因素的哮喘：高嗜酸细胞、大量吸烟、高龄、PEF波动大、低FEV1等。符合中华医学会呼吸分会制订的哮喘急性期分度标准中危重症条件的哮喘哮喘急性发作期分度的诊断标准临床表现轻度中度重度危重1.气短步行、上楼时稍事活动休息时2.体位可平卧喜坐位端坐呼吸3.讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话4.精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊5.出汗无有大汗淋漓6.呼吸频率轻度增加增加常>30次/分7.辅助呼吸肌活动及三凹征常无

3、可有常有胸腹矛盾运动8.哮鸣音散在,呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无9.脉率(次/分)<100100～120>120>120或脉率变慢或不规则10.奇脉(收缩压下降)无(10mmHg)可有(10～25mmHg)常有(>25mmHg)11.使用β2激动剂后PEF占正常预计值或本人平素最高值%>70%50～70%<50%或<100升/分或作用时间<2小时12.PaO2(吸空气)正常60～80mmHg<60mmHg13.PaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHg14.SaO2(吸空气)>95%91～95%≤90%15.pH降低6214例急性重度住院哮喘患者的

4、临床分析第三军医大学附属新桥医院呼吸疾病研究所李淑萍林科雄王长征钱桂生孙鲲结果显示：成年发病的患者达到72.0％，患病时间10年以上的占64%，男性患者36例有吸烟史，占36.7％，规律使用吸人激素治疗的仅占13.2％，出现各种并发症的患者共58例，占27.l％。结论：患病时间长而且未进行有效的抗炎治疗是导致哮喘反复急性恶化和住院的主要原因，也是导致患者出现各种并发症的主要原因。7二、哮喘急性发作的严重判断㈠症状临床上可根据下列分级来评价其严重性：1A：能从事家务或参加工作，但有中度困难，偶有睡眠干扰。1B：能从事家务或参加工作，但有很大困难，睡眠经常受干扰。2A：被迫

5、坐位或卧床，起床有中度困难，吸入支气管扩张剂不能或很少缓解睡眠干扰。2B：被迫坐位或卧床，可起床但有很大困难，无法入睡，心率＞120次/分。3：完全被迫坐位或卧床，无法入睡，吸入支气管扩张剂无效。心率＞120次/分。4：完全不能活动，全身衰竭。8能够不费力地以整句方式说话说话中间常有停顿只能以单音节说话完全不能说话则呼吸困难不严重哮喘严重程度的简单判断法中度呼吸困难重度呼吸困难危重状态9㈡体征1.呼吸系统体征哮喘音呼吸次数辅助呼吸肌的参与紫绀2.循环系统体征心动过速血压奇脉全身一般状态的变化103.气流阻塞的测定如果PEFR或FEV1小于患者最好状态30％～50％，则提

6、示严重哮喘，定时观察FEVI或PEFR是估计急性发作患者是否住院治疗的最佳指标。根据PEFR的变化规律，将哮喘分为三种类型：⑴脆弱型：病情不稳定，需要呼吸监测，病情不易控制，用药量也不易掌握，有突然死亡的危险。⑵不可逆型：PEFR经常处于低水平，用支气管扩张剂后，PEFR改善不明显，预后一般较差。⑶清晨下降型：在致命性哮喘或猝死前PEFR常出现明显的昼夜波动。PEFR出现明显的昼夜波动对于预示患者猝死可能是一项很有用的指标。11三.治疗采用综合措施尽早缓解症状12本次哮喘会议在治疗上的强调点：及时识别危重症哮喘重视急诊急救合理使用药物β2-受体激动剂茶碱药糖皮质激素合理

7、使用呼吸机13危重支气管哮喘患者的死亡原因分析复旦大学中山医院肺科朱蕾徐云洁钮善福回顾性总结1999年1月～2001年12月因支气管哮喘急性发作收住院，并最终死亡20例患者的情况。结果显示：主要病死场所为转运途中和急诊室，占总病死率的90％，在进行机械通气的住院患者中，病死率仅为11.8％。应注意的问题：哮喘急性发作后抢救不及时或欠合理是主要死亡原因；普及哮喘的急救知识和急诊处理知识是降低病死率的最根本措施；急诊急救的主要手段是在药物治疗的基础上，合理使用简易呼吸器进行无创性经面罩机械通气和及时建立人工气道；老年患者多合并慢性支气管炎和慢