胃肠外营养临床应用指南本院

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1、浙江省新华医院胃肠外营养临床使用指南一、TPN的概念全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN），是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体代谢过程所需全部营养，包括蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分的营养支持方法。即使在不进食的情况下，患者也能获得正常生长。TPN对其适应症患者有显著效果，可降低死亡率，提高治愈率，加快康复，缩短住院时间。二、TPN的适应症1、强适应征：（1）胃肠道梗阻（2）胃肠道吸收功能障碍（3）大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人（4）中重急性胰腺炎（5）严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者

2、无须PN）（6）严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）2、中适应征（1）大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）（2）中度应激状态（3）肠瘘（4）肠道炎性疾病（5）妊娠剧吐或神经性拒食（6）需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）（7）入院后7-10内不能建立充足的肠内营养（8）炎性粘连性肠梗阻3、弱适应征（1）营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复（2）肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间一、TPN营养液的一般特征和质量要求肠外营养液既有普通输液的一些共同特点，但又不同于

3、普通输液，有其自身独特的特点，比普通输液有更高的质量要求。TPN整个体系是以胶体溶液、乳浊液的混合形式共存，属不稳定体系。脂肪乳剂中的脂肪颗粒籍乳化剂磷脂的作用保持相互分离。磷脂分子具有双歧性，即同一磷脂分子有亲水和疏水两极，故能在脂肪颗粒周围形成薄膜，使脂粒之间相互分离。同时，磷脂使脂粒表面产生-35mV的Zeta电位，构成能量屏障，使脂粒相互排斥。这两种屏障作用均可使脂粒难于聚集以致融合，维持脂肪乳的稳定性。脂肪乳的稳定性在整个混合液中起着至关重要的作用，它在全合一混合液中的不稳定阶段分为分层、聚合、絮凝、破乳四个阶段。当脂肪乳颗粒表面的负电荷下降到一定程度，

4、脂肪颗粒之间的排斥作用进一步消失。它们以簇状结合，形成絮凝；如果脂肪乳颗粒表面的负电荷被中和，油滴颗粒会融合并且产生破乳。这两种情况都是不可逆的过程。TPN营养液的最终pH值决定着脂肪乳的物理稳定性。当加入偏酸性溶液时，如葡萄糖液的pH在3.2～5.5，混合后要降低脂肪乳的pH（脂肪乳的pH约为7～8)，当pH<5时，则易导致脂肪颗粒凝聚，使脂肪乳丧失稳定性，亦可降低叶酸等弱酸的溶解度而使之容易析出，还可对注射部产生刺激性。当混合液pH偏高时，可使微量元素中的铜、铁、锌等产生沉降作用，对葡萄糖及氨基酸产生褐变反应。水乐维他中的维生素Bl、B2、B6、维生素C等的结

5、构在pH值偏高时会不稳定，易破坏失效。此外，TPN液的pH值还应考虑调整在人体血液缓冲能力范围内，故宜将TPN液的pH调整至5-6为宜。TPN营养液还应具有适当的渗透压。血浆渗透压280～320mmol/L，一般来说TPN配方渗透压多在700左右，有的则高达l000以上。当比正常血清渗透压高出4倍以内可由外周静脉给药，但只能连续使用2周；当渗透压高出血清渗透压4倍以上时应由中心静脉插管输入。此外，TPN营养液还应当具有普通输液一般特征，如必须无菌、无热源；微粒异物不能超过规定，微粒最大直径应不超过10mm；无毒性，不能含有引起过敏反应的异型蛋白质；相容性良好、稳定

6、性良好等。一、合理、稳定的TPN处方合理设计原则：TPN的配方没有统一的处方，必须按照患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情而定，合理处方设计应全面了解患者的营养状况，水、电解质及酸碱平衡情况，肝、肾功能等，然后计算患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，尽量达到合理的个体化配方。同时也应考虑各成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。1、TPN营养液一般的配制标准（1）适当的非蛋白热卡比值，脂肪占非蛋白热卡的30～50%。肠外营养非蛋白热卡有葡萄糖和脂肪提供，构成“双能量系统”，为患者提供平衡的热卡输入。非蛋白质热量与

7、氨基酸的比值一般为150～200kcal：1g。糖与脂肪热量的比值范围为1：1～3：1，一般为2：1。（2）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比2：1：1或1：1：1或2：1：0.5；（3）总容量≥1.5升，如总量太少，各成分浓度相对增高，混合液稳定性差；（4）混合液中葡萄糖的最终浓度为10%-20%。2、热量能量的需要量决定于病人的基础代谢和病情需要，一般在1800～4000kcal(1cal=4．2J)，能量供给应循序渐进式，从每日20kcal·kg-1(体重)，逐渐增加到每日35～40kcal·kg-1，采用阶段性提供营养支持，既保证机体所必需的营养物质，又不至

8、于造成代谢