呼-肺癌-叶斯肯德尔

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1、新疆阿勒泰地区医院住院病历科别急诊床号05住院号171336医保号23702526姓名叶斯肯德尔工作单位阿勒泰红墩乡牧办性别男性住址阿勒泰红墩乡牧办年龄66岁入院日期2008-7-2810时49分族别哈族记录日期2008-7-2813时30分籍贯新疆病史陈述者患者本人婚否已婚可靠性可靠职业干部主诉：右肺下叶癌切除术后3年余，咳嗽、咳痰1周现病史：患者2004年因咳嗽、痰中带血在新疆医学院诊为“右肺下叶癌”，并行手术切除，术后出现支气管胸膜瘘，留置人造瘘管。术后患者经常出现咳嗽、咳痰，且呈粘液脓样，有时伴痰中带血或间断血痰，常住我院抗炎治疗。近一周来痰量增加，胸闷、胸

2、痛不适，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。但无明确的活动时心前去区疼痛史，病程中患者消瘦、乏力，饮食减退，二便无异常。既往史：平素体质差，既往有高血压病史10年余，血压最高达180/110mmHg，自服尼群地平片、阿替洛尔等药物，测血压多在120-130/80-90mmHg之间，否认“肝炎、结核、伤寒”等病史，对“青霉素过敏”，预防接种史不详，未接种乙肝疫苗，无输血史。个人史：出生于原藉，高中文化程度，一直在阿勒泰红墩牧业办工作，无异地长期居留史，吸烟史40年，20支±，病后已戒，偶尔饮酒。婚姻史：36岁结婚，育有子女五人，爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：父母已故，死因不详，

3、兄弟姐妹中无类似病史，否认“家族性遗传病及传染病史”。体格检查体温35℃，脉搏68次/分呼吸17次/分血压120/75㎜Hg一般状况：发育正常，营养欠佳，体型消瘦，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无皮下结节，无色素沉皮面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头部：头形正常，头发稀疏，病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大

4、等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜无发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸肺：胸廓对称，前后径约等于横径，右腋下部可见一条长约25cm弧形手术刀痕，第五肋间上部置放一长约30cm人工造漏管，外端接储液瓶，内见淡黄色液体，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致，触语颤对称，叩右下肺部呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，未闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖

5、搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突下可触及心脏搏动。叩心界不大，听诊心率68次/分，心律整齐,心音遥远，剑下心音>心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，肠鸣音活12病历续页姓名叶斯肯德尔科别急床号05住院号171336医保号23702526跃，无血管

6、杂音。脊柱四肢：弯度正常，无畸形。无杵状指(趾)和肥大性骨关节，运动：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。辅助检查血常规WBC5.84×10^9/L，RBC5.36×10^12/L,Hb116g/L,Hb100g/L,血细胞压积55.7fL，PC125×10^9/L；血糖6.0mm

7、ol/L,尿素氮4.0mmol/L,K3.83mmol/L,Na135.7mmol/L,Cl95.9mmol/L,Ca1.96mmol/L，病历摘要患者2004年因咳嗽、痰中带血在新疆医学院诊为“右肺下叶癌”，并行手术切除，术后出现支气管胸膜瘘，留置人造瘘管。术后患者经常出现咳嗽、咳痰，常住我院抗炎治疗。近一周来痰量增加，胸闷、胸痛不适，病程中患者消瘦、乏力，饮食减退，二便无异常。既往有高血压病史10年余。体温35℃，脉搏68次/分呼吸17次/分血压120/75㎜Hg发育正常，营养欠佳，体型消瘦，慢性性病容，神志清楚，回皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血