妊娠滋养细胞疾病(1)

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1、重点讲授海量试题智能评估在线答疑http://training.haoyisheng.com第15单元　妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病（GTD）概念及分类GTD是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。根据组织学可将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为滋养层发育异常（胚外组织变性）外，其他病变统称为妊娠滋养细胞肿瘤。（一）葡萄胎1．发病相关因素细胞遗传学研究表明，多数部分性葡萄胎为双雄性来源，多一套父系染色体。2．病理（1）完全性葡萄胎：大体检查水泡状物形如葡萄，无胎儿及其附属物痕迹，镜下可见间质水肿和间质内胎源性血管消失。（2）部分性葡萄胎：仅部分绒毛变为水泡

2、，常合并胚胎或胎儿组织，间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。3．临床表现（2005）　①阴道出血。停经2～3个月后发生不规则持续少量出血，以后逐渐增多，流血前常有阵发性腹部隐痛。可有贫血现象，偶在流出的血中发现水泡状物。②子宫改变。较正常妊娠的子宫大，质地极软，超过5个月的妊娠仍听不到胎心音。③妊娠高血压疾病征象。早期呕吐严重，中期即可发生高血压、水肿、蛋白尿等妊娠高血压疾病征象。④卵巢黄素囊肿。滋养细胞增生产生大量HCG，刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞形成黄素囊肿。直径在10cm以下，常为双侧，子宫两侧可扪到增大的卵巢，偶有急性扭转而致急性腹痛。葡萄胎排出后，HCG水平下降，黄素囊肿可萎

3、缩消失。4．诊断与鉴别诊断（1）诊断：根据临床表现、体征及辅助检查明确诊断。①停经后不规则阴道出血；②子宫异常增大、变软，妊娠5个月尚摸不到胎体、听不到胎心、无胎动；③尿妊试验阳性和HCG定量测定显著升高为首选检查（2006）；④阴道排出血液中查见水泡状组织可诊断；⑤B超检查子宫内无胎体和胎盘反射，出现落雪状图像（宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区）可诊断。（2）鉴别诊断：应与先兆流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别，除、病史及临压表现外，可选用HCG检测，B超检查以明确诊断（2005）。5．葡萄胎的治疗与随访（1）治疗①清宫治疗（2007）：确诊后及时吸管以清除宫腔内容物，注意术时需要在宫

4、口扩大后给予缩宫素，以防滋养细胞压入宫壁血窦，诱发肺栓塞或转移。子宫大小超过12周宫腔过大者可1周后行第2次刮宫，刮出物送病理检查。②预防性化疗：葡萄胎恶变率为10％～25％（2004）。对高危患者（＞40岁；子宫明显大于停经月份；HCG异常高或刮宫后下降不明显；黄素囊肿＞6cm：无条件随访者）应选用氟尿嘧啶或放线菌素D（更生霉素）单药行预防性化疗。③手术治疗：a．患侧附件切除术。卵巢黄素囊肿急性扭转时间长发生坏死者需行此项治疗，轻者可行穿刺吸液处理。b．子宫切除术。＞40高通过率护航学习时间自由专家答疑解惑http://mall.haoyisheng.com/fudao重点讲授海量试题智能

5、评估在线答疑http://training.haoyisheng.com岁、无生育要求、子宫增大迅速者、无化疗及随访条件者可考虑切除子宫。（2）随访：葡萄胎排出后，仍有恶变的可能，故应定期随访，至少2年（1999）。随访的内容包括：①HCG测定。葡萄胎清除后，开始3个月每周复查1次直至降至正常。此后3个月每2周复查1次，然后每月1次持续半年，第2年起改为每半年1次，共随访2年。②注意阴道异常流血情况。③注意咳嗽、咯血等转移灶症状。④复查B超、胸部X线片。⑤嘱患者使用阴茎套避孕，至少2年（2007）。（二）恶性滋养细胞肿瘤的概念1．来源于胎盘滋养细胞的肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及少见的胎

6、盘部位滋养细胞肿瘤。良性葡萄胎可经侵蚀性葡萄胎发展为绒毛膜癌；绒毛膜癌也可直接发生于葡萄胎、流产及足月妊娠后。2．有恶性滋养细胞存在，故均可出现HCG升高，作为监测指标。3．对化疗敏感，为能用化疗治愈的实体瘤（2005）。（三）侵蚀性葡萄胎1．病理葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外其他器官者，称侵蚀性葡萄胎。病理特点为增生的绒毛滋养细胞侵入子宫肌层引起出血及坏死。肉眼见水泡状物和镜检时见绒毛结构是与绒毛膜癌区别的重要依据。多在葡萄胎清除后6个月内发生。2．临床表现及诊断（1）原发灶表现：①葡萄胎清除后出现不规则阴道出血，量多少不定；②如肿瘤穿破子宫壁，有腹腔内出血及腹痛；③妇科检查子宫略

7、大而软。（2）转移灶表现：①肺转移最常见，可有咯血，肺部X线片可见转移阴影（2006）；②阴道转移灶表现为阴道紫蓝色结节，破溃后可大量出血；③脑转移时出现脑出血。（3）诊断：确诊主要依靠辅助检查（2006）。（①HCG测定。行葡萄胎清宫术8周以后，HCG持续阳性或曾一度下降又上升。（②B超检查：子宫肌壁有不均匀密集光点或暗区呈蜂窝状。③胸部X线片。示肺部有棉球状或团块状转移阴影。④病理诊断。子宫肌层或转移灶的