慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗

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1、慢性咳嗽病因的诊断思路与治疗临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病症，与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相关症状、胸片检查无异常，很多病人被长期误诊误治。也有些病人因长期诊断不明，反复进行胸片、CT甚至支纤镜等各种检查，不仅造成极大的医疗资源浪费及增加患者的经济负担，也给患者的工作生活乃至心理带来极大的困扰。慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，

2、实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。本文主要讨论了慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗策略。一、咳嗽的分类与常见病因（一）咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，既往将³3周称为慢性咳嗽。由于一些感冒后咳嗽患者的咳嗽时间常会迁延3～8周时间，故近年来将将咳嗽时间介于3～8周者定义为亚急性咳嗽，而将慢性咳嗽时间定义为≥8周。（二）急性与亚急性咳嗽性咳嗽的常见病因急性咳嗽病因相对简单，最常见原因为普通感冒，其次为急性支气管炎、变应

3、性鼻炎、急性鼻窦炎等。亚急性咳嗽常见原因为感冒后咳嗽（又称之为感染后咳嗽），其它如亚急性鼻窦炎、支气管哮喘等。原因较多，通常可分为二类：一类为初查X线胸部影像有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为胸部影像无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽），本文主要讨论此类慢性咳嗽。（三）慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽的病因不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。事实上，在呼吸内科专科门诊诊治的非吸烟患者中，欧美研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合症（Postnasa

4、ldripsyndrome,PNDs）、咳嗽变异性哮喘（CVA）和胃食管返流性咳嗽(GERC)（附图1）。这三种病因大约占慢性咳嗽病因总和的67-94%。近年来国内外有报导嗜酸细胞性支气管炎（Eosinophilicbronchitis，EB）亦是慢性咳嗽的重要原因。欧美研究者报导GERC占慢性咳嗽病因相当大的比例，高达20-41%,而日本慢性咳嗽患者中GERC所占比例极低（0.5%）(附图2)。广州呼研所最近完成的一个慢性咳嗽病因诊断研究显示，EB是慢性咳嗽的首位原因（22%），其它常见病因包括PNDs（1

5、7％）、CVA（14％）、GERC（12％）等，与欧美报导类似。GERC虽然没有欧美报导的那么高，但明显高于日本（附图3）。因此，病因分布的差别可能与病例来源、种族、地域、生活习惯或诊断方法等因素有关。虽然社区中存在大量的慢性支气管炎患者，但真正因为慢性咳嗽问题前来医院诊治的患者并多见，患者到医院时往往已发展到阻塞性肺气肿阶段。事实上，在呼吸内科门诊的不明原因慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎仅占5%左右。二、慢性咳嗽病因诊断思路（一）慢性咳嗽病因诊断程序咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、

6、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布。因此，上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。基于不同位置的咳嗽感受器和传入神经受到刺激均可引起咳嗽，Irwin等于1981年提出了一个慢性咳嗽的解剖学诊断程序，1990年对此方案进行修正，增加24h食管pH值测定。Irwin诊断方案建立以来，在慢性咳嗽的诊断中发挥了重要作用。国内研究表明EB是慢性咳嗽的重要原因，诱导痰检查是诊断EB的关键指标。Irwin诊断方案没有诱导痰检查项目，采用该方案必然使这部分患者漏诊。另外，Iwirn的诊断方案仅用文字叙述，

7、并不严格意义上的诊断程序，实际应用不是很方便。因此我们结合Irwin诊断方案和国内临床特点，重新制定了一个慢性咳嗽的病因诊断程序(见附图4)。（三）慢性咳嗽病因诊断思路1、重视病史和查体包括耳鼻喉、消化系统病史、职业接触史及用药史的询问，通过病史询问缩小诊断范围，有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正服用ACEI类药物。不仅详细了解咳嗽性质、节律和咳嗽时间，以及其发作性特征及诱发因素，还应仔细询问呼吸系统和肺外伴随症状，如咽痒、鼻塞、流涕，有无腹胀、反酸，反食。了解咳痰液的数量、颜色、气

8、味及性状对诊断咳嗽具有重要的诊断价值。痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病。附图慢性咳嗽病因诊断程序无效EB其它CVAPNDs可疑诊断有效PNDsGERAC其它选择性检查有效体格检查询问病史X线胸片通气功能+激发试验，诱导痰特异性治疗无效或部分缓解明确诊断断鼻窦片鼻咽镜SPT,IgECT食管pH值支纤镜特异性治疗注：1、缩写AC：变应性咳嗽，BHR：支气管高反应性，CVA：咳嗽变异型哮喘，