慢性咳嗽的诊断思路及治疗策略

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慢性咳嗽的诊断思路及治疗策略开封市中医院肺病科吴启相 认识咳嗽咳嗽的分类咳嗽的诊断咳嗽的治疗 咳嗽-最常见的呼吸道症状 咳嗽--最常见的呼吸道症状一种重要的防御机制,也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上1，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查 咳嗽--最常见的呼吸道症状很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担 有关咳嗽的传统认识咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）疗效差：多种抗生素治疗无效费用高：无效的治疗，无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师 有关咳嗽的新的认识涉及不同解剖部位:鼻,气管,肺,胃,食道分属不同专科:呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流治疗：多方面(途径)各科专家均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指导 咳嗽与咳痰－－发生机制传入神经(迷走、舌咽、三叉)炎症性瘀血物理性化学性过敏性感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咳嗽物质 咳嗽反射的解剖学感受器喉及支气管、横膈、胸膜、食管、快反应适应牵张感受器、无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器呼气肌、横膈、喉、支气管SM传入神经同侧迷走神经舌咽,横膈支气管粘膜下层腺体传出神经横膈&脊髓神经喉反神经支气管树迷走神经 咳嗽的分类与常见病因咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽<3周亚急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。 咳嗽的分类和原因--急性咳嗽 咳嗽的分类和原因--急性咳嗽最常见的病因普通感冒其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘 咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎支气管哮喘等 咳嗽的分类和原因—慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽） 不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义咳嗽症状持续8周以上咳嗽是现有的主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史 慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95% 慢性咳嗽其它病因其它病因较少见，但涉及面广慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽（AC）心理性咳嗽等 慢性咳嗽的病因-广州呼吸疾病研究所专科门诊（n=86）马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.％ 咳嗽的诊断 咳嗽的诊断-病史和体格检查仔细询问病史对病因诊断具有重要作用能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等 咳嗽的诊断-病史和体格检查了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核 咳嗽的诊断-辅助检查诱导痰检查诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导但开展单位较少技术简单，易掌握，无需复杂的设备应广泛推广 咳嗽的诊断-辅助检查影像学检查X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查 咳嗽的诊断-辅助检查影像学检查胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 咳嗽的诊断-辅助检查肺功能检查--纤维支气管镜检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等常规肺功能正常激发试验可诊断CVA纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等 咳嗽的诊断-辅助检查食管24hpH值监测确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法。动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH<4的次数、最长返流时间、食管pH<4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度记录返流相关症状，获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP）明确反流时相与咳嗽的关系 咳嗽的诊断-辅助检查咳嗽敏感性检查通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC 咳嗽的诊断-辅助检查其它检查外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类 咳嗽的治疗 咳嗽的诊断治疗-急性咳嗽急性咳嗽的病因相对简单，普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽是最常见的疾病。当健康成人具备以下标准时，可诊断为普通感冒：鼻部症状（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴发热,流泪,咽喉刺激感或不适胸部体格检查正常 咳嗽的诊断治疗-急性咳嗽普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物减充血剂：伪麻黄麻碱等退热药物：解热镇痛药类抗过敏药：第一代抗组胺药止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等 咳嗽的诊断治疗-急性咳嗽急性气管-支气管炎1、定义：急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。2、临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。 咳嗽的诊断治疗-急性咳嗽急性气管-支气管炎治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。若有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验结果选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。 咳嗽的诊断治疗-亚急性咳嗽亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）、CVA等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。 咳嗽的诊断治疗-亚急性咳嗽感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘咳嗽是其唯一或主要临床表现无喘息、气促等症状，气道高反应性诊断标准：慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率>20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘治疗原则CVA治疗原则与典型支气管哮喘治疗相同。糖皮质激素联用吸入β2受体激动剂缓解急性症状是最为有效的治疗方法。治疗时间不少于6-8周。长期吸入糖皮质激素治疗有助于防止CVA发展为典型哮喘。 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽鼻后滴流综合症（PNDs）诊断标准：1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来。2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；3）有鼻炎、鼻窦炎﹑慢性咽喉炎等病史；4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；5）排除其它引起慢性咳嗽的常见原因；6）经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案），咳嗽缓解。由于PNDs涉及多种基础疾病，无特异的临床症状和体征，诊断标准复杂，有些病人不一定完全符合这些标准。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语。 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽鼻后滴流综合症（PNDs）治疗原则依据导致PNDs的基础疾病而定。下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）血管舒缩性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽鼻后滴流综合症（PNDs）治疗原则各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松（50g/次/鼻孔）或等同剂量的其它吸入糖皮质激素，每天1～2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20mg/次，每天3～4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽鼻后滴流综合症（PNDs）治疗原则抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽嗜酸细胞性支气管炎（EB）诊断标准：1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。2）X线胸片正常。3）肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。5）痰嗜酸细胞%≥2.5%。6）排除其它嗜酸细胞增多性疾病。7）口服或吸入糖皮质激素有效。 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽嗜酸细胞性支气管炎（EB）治疗原则EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻，痰Eos数明显下降至正常或接近正常。通常采用吸入糖皮质激素的方法，布地奈德200-400g/次，每日2次，持续应用4周。或加用强的松口服10-30mg/天，持续3-7天。总的治疗时间多长为宜，治疗结束后病情是否会反复，目前尚无定论。 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断标准1）慢性咳嗽，伴或不伴有反流相关症状；2）24小时食道pH监测Demeester积分≥12.70，和/或返流与咳嗽症状相关概率SAP≥75%；3）排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病；4）抗返流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽胃食管反流性咳嗽（GERC）治疗原则1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。2）制酸药：常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其它类似药物)或H2受体拮抗剂（雷尼地丁或其它类似药物）。3）促胃动力药：如多潘立酮等。4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽变应性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽变应性咳嗽慢性咳嗽肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性，具有下列指征之一：过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。治疗：对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽支气管内膜结核主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主支气管壁增厚、狭窄对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌纤支镜:确诊支气管内膜结核的主要手段 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%～10%典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽 咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽其它少见病因慢性支气管炎药物因素支气管扩张支气管肺癌肺间质纤维化支气管微结石症左心功能不全等 询问病史体格检查无效针对性治疗通气功能+激发试验，诱导痰检查员sw明确诊断选择性检查有效鼻窦片鼻咽镜食管pH值支纤镜PNDsGER针对性治疗可疑诊断CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB无效明显病变停用ACEI是否X线胸片是否服用ACEI无明显病变PNDs慢性咳嗽病因诊断流程图1注：1.缩写ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。.缩写ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查,如有病变,可按其形态、性质选择进一步检查胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序 慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病诊断和治疗两者应同步或顺序进行 慢性咳嗽病因诊断程序如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑：高分辨率CT纤支镜和心脏检查除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立部分患者可同时存在多种病因如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因,如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案CVA吸入糖皮质激素治疗PNDS普通感冒,非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,全年性鼻炎首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸伪麻黄碱）--------（惠菲宁）变应性鼻炎首选第二代抗组胺药（氯雷他定、阿斯咪唑）鼻腔吸入糖皮质激素;色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激慢性鼻窦炎抗生素3W;第一代抗组胺剂+减充血剂3W;鼻用减充血剂1W;鼻吸入糖皮质激素3个月EB吸入糖皮质激素GERC生活方式调整、抑酸药、促动力药…… 探索之路，星星普照谢谢!携手努力共创中医院美好明天！