慢性咳嗽的诊断思路及治疗策略

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1、慢性咳嗽的诊断思路及治疗策略开封市中医院肺病科吴启相认识咳嗽咳嗽的分类咳嗽的诊断咳嗽的治疗咳嗽-最常见的呼吸道症状咳嗽--最常见的呼吸道症状一种重要的防御机制,也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上1，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查咳嗽--最常见的呼吸道症状很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管

2、炎”大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担有关咳嗽的传统认识咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）疗效差：多种抗生素治疗无效费用高：无效的治疗，无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师有关咳嗽的新的认识涉及不同解剖部位:鼻,气管,肺,胃,食道分属不同专科:呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流治疗：多方面(途径)各科专家均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指导咳嗽与咳痰－－发生机制传

3、入神经(迷走、舌咽、三叉)炎症性瘀血物理性化学性过敏性感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咳嗽物质咳嗽反射的解剖学感受器喉及支气管、横膈、胸膜、食管、快反应适应牵张感受器、无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器呼气肌、横膈、喉、支气管SM传入神经同侧迷走神经舌咽,横膈支气管粘膜下层腺体传出神经横膈&脊髓神经喉反神经支气管树迷走神经咳嗽的分类与常见病因咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽<3周亚急性

4、咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。咳嗽的分类和原因--急性咳嗽咳嗽的分类和原因--急性咳嗽最常见的病因普通感冒其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎支气管哮喘等咳嗽的分类和原因—慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）

5、的定义咳嗽症状持续8周以上咳嗽是现有的主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%慢性咳嗽其它病因其它病因较少见，但涉及面广慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽（AC）心理性咳嗽等慢性咳嗽的病因-广州呼吸疾病研究所专科门诊（n=86）马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):

6、675-8.％咳嗽的诊断咳嗽的诊断-病史和体格检查仔细询问病史对病因诊断具有重要作用能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等咳嗽的诊断-病史和体格检查了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核咳嗽的诊断-辅助检查诱导痰检查诱导痰细胞

7、学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导但开展单位较少技术简单，易掌握，无需复杂的设备应广泛推广咳嗽的诊断-辅助检查影像学检查X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查咳嗽的诊断-辅

8、助检查影像学检查胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。咳嗽的诊断-辅助检查肺功能检查--纤维支气管镜检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等常规肺功能正常激发试验可诊断CVA纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等咳嗽的诊断-辅助检查食管24hpH值监测确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法