食品生产企业落实食品安全主体责任自查表

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1、http://www.docin.com/sundae_meng食品生产企业落实食品安全主体责任自查表产品类别：食品生产许可证编号:企业名称：（盖章）社会信用代码：生产地址：邮政编码：联系人：联系电话及传真：填报日期：年月日填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用A4纸张打印；2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份，并上报电子版。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。-9-http://www.docin.com/sundae_meng填表说明1、填

2、写要实事求是，不得弄虚作假；2、申请书一律用A4纸张打印填写；3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；4、产品类别按生产许可证书上的许可范围填写；5、填写附表时如空间不够，可自行附页；6、申请书封面必须加盖企业公章；7、该表一式三份（企业公章复印无效），并提交电子版。企业承诺我代表申请单位郑重承诺：1、提供的食品安全自查材料内容均真实有效，如有虚假情况，愿承担一切法律责任。2、本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《食品生产许可管理办法》和《湖北省食品生产许可管理实施办法(试行)》等有关规定

3、，依法、诚信生产。法人代表签名（单位公章）：日期：年月日-9-http://www.docin.com/sundae_meng企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表获证时经济性质现经济性质获证时社会信用代码现社会信用代码获证时生产许可证编号现生产许可证编号获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米2现占地面积米2获证时建筑面积米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动

4、资金万元*年总产值万元*年销售额万元*年缴税金额万元*年利润万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、社会信用代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。-9-http://www.docin.com/sundae_meng食品生产企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料注：不合格项是指企业生产过程自查中发现不合格整改项目（如工艺优化、不合格品召回等），或监管部门检

5、查中责令整改项目。-9-http://www.docin.com/sundae_meng本年度主要原辅料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名称型号规格年需要量（单位）供应商名称供应商资质验货方式注：1、原辅料中应当取得许可的，应查验生产厂家生产许可证及3个月内产品全项目检验报告。2、验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。-9-http://www.docin.com/sundae_meng获证产品接受各级监督抽查情况及委托检验、自检中不合格情况一

6、览表序号检验类别产品名称批号检验日期是否合格不合格原因说明注：检验类别应填写国家抽查、省级抽查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验。-9-http://www.docin.com/sundae_meng食品生产企业落实主体责任食品安全自查表企业名称(盖章)：填表日期：年月日自查项目条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况□停产□停产一年以上□转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况□符合□基本符合□不符合3企业

7、食品安全体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、改变生产条件、降低食品安全标准现象□正常□出现问题4企业有无变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续□无□有□已办理更名手续5企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续□已迁址（或增设生产场点）□生产条件已发生变化□已办理更名手续6是否有重大质量改进活动□无□有-9-http://www.docin.com/sundae_meng食品生产企业落实主体责任食品安全自查表（续）自查项目条款号自查项目自查记录自查情况说

8、明自查人签字7获证产品有无增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续□有增扩□无增扩□变更□未变更8获证产品执行标准是否发生变化□有□无9获证产品是否按规定标明了生产许可证编号□已标明□未标明10获证产品在各级监督检查中，有无不合格的情况□有□无11是否食品安全事故，及后处理情况。□无□有12企业是否受到县级以上食品药品监督管理部门行政处罚□无□有-9-http://www.docin.com/sundae