保险公司意外健康险风险评估指引

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1、保险公司意外健康险风险评估指引意外健康险的风险因素主要分为非健康风险因素和健康风险因素，意外险和健康险对风险因素评估的侧重点不一样。圈中人保险网—中国最大的保险专业资源仓库（一）非健康风险1.职业圈中人保险网—中国最大的保险专业资源仓库职业风险是伴随在人们从事职业活动中的危险，从事不同职业活动，发生意外事故或患有疾病的概率会有所不同。不同的行业、工种、岗位、职务所面对的危险是不一样，如飞行员、矿工、司机、潜水员、战地记者等发生意外事故的概率高，属于意外风险高的职业。有的职业使疾病的发生率增加，如

2、制鞋业、皮革加工业、家具制造业、煤矿和非金属矿采选业等容易引发职业性疾病，属于健康风险高的职业。由于职业与患病率或意外事故发生率有较为密切的关系，因此，在意外健康险的风险评估中，职业是需要重点考虑的因素。在风险评估中，一是要准确地了解被保险人工作所属的行业、工种及工作性质，合理确定职业类别。二是要了解是否有兼职。如果一个人利用业务时间兼有其他职业，由于工作时间长，容易经常处于紧张状态中，使其危险程度提高。如果被保险人从事两份以上工作，二者危险程度不一样时，应以风险高者来评估。2.业余嗜好和生活习

3、惯圈中人保险网—中国最大的保险专业资源仓库随着人们生活水平的提高和工作压力的加大，人们业余生活丰富起来，其中一些活动出现意外的几率增大，如攀岩、登山、赛车、赛马、探险、蹦极、热气球、旅游等；还有一些嗜好则影响人们的身体健康，如吸烟、酗酒。医学研究已经证明吸烟使患肺癌的概率增加，同时可诱发慢性支气管炎和心脑血管疾病；长期过度饮酒，对肝脏损伤大，加速动脉粥样硬化和高血压的形成，诱发心肌梗塞和脑出血，同时容易发生意外。3.居住和生活环境主要包括居住地治安情况、交通、通讯的便利情况及医疗卫生设施等。对于

4、交通、通讯便利，医疗条件和治安情况较好的地区，相对风险较低。4.保险利益保险利益原则是保险的基本原则，是保险合同成立的前提，是有效防范道德风险的措施之一。意外健康保险合同的保险利益是指投保人对被保险人的身体和生命具有法律上承认的利益或经济上的利害关系。如果保险事故发生，而投保人或被保险人的经济生活不受影响，则他们对保险标的不存在保险利益。圈中人保险网—中国最大的保险专业资源仓库5.道德风险道德风险是指对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为谋求保险金给付或赔偿而投保，然后促成或故意制造保

5、险事故，骗取保险金的风险。根据有关资料统计，道德风险对保险事故的发生率有一定的影响，在我国意外健康险的保险欺诈占总赔款支出的25%左右。因此，风险评估应考虑道德方面的因素。圈中人保险网—中国最大的保险专业资源仓库道德风险的表现形式：（1）逆选择逆选择是一种行为倾向或心态，是指投保人所进行的并对其自身有利、对保险人及全体投保人不利的选择，来对抗保险人危险选择的倾向。它将导致保险人承保危险程度较高的人群，使实际损失率高于理论上测定的损失率，导致业务经营的不稳定。（2）犯罪是指罪犯利用保险合同、保险公

6、司的保险条款和支付能力，制造违法事件为本人或他人诈骗保险金。如杀害被保险人，投保伤害保险后自残；捏造保险事故，利用假象诈取保险金等。圈中人保险网—中国最大的保险专业资源仓库道德风险无法测量，要根据客观情况、知识和经验来判断。一般要对投保动机、保险需求、保险金额、财务状况、健康、职业等信息进行评估。在实际操作中，应综合投保人或被保险人的各方面情况，从其年龄、职业和职位、收入、险种和缴费方式选择、特别是保额的选择等来判断其投保动机是否异常。对濒临破产的、有偷漏税、诈骗或类似行为的投保人投保的业务，要

7、特别注意。6.财务状况投保人的财务状况与其交费能力有直接的关系，也是判断被保险人的保险金额是否适当的重要指标。如果投保的保险金额过高，可能使道德风险、投机、欺骗或不正当的危险因素增加，甚至会危及被保险人的生命安全。已有资料统计表明，保额超过收入的保单，潜在的道德风险概率较高。如果保额过低，被保险人的保障不够，失去了保险的意义。（二）健康风险1.年龄圈中人保险网—中国最大的保险专业资源仓库年龄是标志和衡量人体生命的重要指标之一，人的生长、发育和身体状况是随年龄的变化而不断变化的。人在14岁以前，年

8、龄越小，死亡率越高。少年群体对灾害的自我防御能力比成年人差，缺乏自我保护意识的能力，是风险较高的群体。据统计，我国0-14岁儿童的第一大杀手为意外伤害，其死亡率占死亡人数的26.1%，第二大杀手为恶性肿瘤，死亡率却占儿童总死亡率的10.7%。因此，在无行为能力或者限制行为能力阶段患病率、病死率及意外伤害的发生率均较高。根据联合国世界卫生组织对年龄划分标准的新规定，　44岁以下为青年人；45岁至59岁为中年人；60岁至74岁为年轻的老年人；75岁至89岁为老年人。在青年人阶段身体健康比较稳定，死亡