第十六届青少年机器人竞赛

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1、第十六届省青少年机器人竞赛创意项目比赛申报表 项目名称：                申 报 者：                                    申报者所在学校：                            申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构（没有可不填）：                                                                     项目所属类别：请在确认的类别上划“√”□    个人项目   □集体项目 A．申报者情况说明：1．必须由申报者本人按要

2、求填写。个人项目则只填写第一作者情况。2．申报者所在学校签章及辅导教师（如无辅导教师，则班主任老师代表）所在单位签章视为对申报者所填情况的确认。第一作者情况姓  名性别民族出生年月  现学历类别年 级申报者学校全名免冠照片学  校通讯地址邮政编码学校电话家  庭通讯地址邮政编码 联系电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位及职务(职称) 合作者的情况姓  名性别民族出生年月 申报者免冠照片现学历类别年 级学校全名学  校通讯地址邮政编码学校电话家  庭通讯地址邮政编码 联系电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位及职务(职称) 合作者的情况姓  名 性别

3、 民族 出生年月 申报者免冠照片现学历类别□初中 □高中（含中专、技校）年 级 学校全名 学 校通讯地址 邮政编码 学校电话 家  庭通讯地址 邮政编码 联系电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位及职务(职称)  辅导教师姓  名性别民族年龄专业所  在  单  位职务或职称              资    格    认    定学校学籍管理部门意见  申报者参赛时为在校非成人教育学生（含中专和技校学生）。                                          学校学籍管理部门盖章：   负责人签名：         

4、  （教务处章或校章均可） 2014年月日    辅导老师（或班主任老师）意见本项目为申报者于一年内独立（含在辅导教师指导下）完成的机器人创新设计成果。     辅导教师签名：            辅导教师（或班主任老师）  （或班主任）              所在单位 （学校或校外机构）盖章：               2014年月6日    B．申报项目情况及推荐意见说明：1．必须由申报者本人按要求填写申报项目的情况（辅导员可予以指导）。      2．本部分中的市级签章视为对申报者所填内容的认可。3. 凡项目已申请专利或在报刊上发表者，

5、须完成本部分表中相应栏目的填写。项目名称该项目的选题是怎样确定的 他人同类研究情况的调查  设计（或研究）该项目的目的和基本思路  该项目研究过程 该项目的主要贡献(创新部分) 集体项目中申报者工作的各自分工该项目应用了哪些科学方法、科学原理 进一步完善该项目的设想专利申请号及授权日期  申请号____________                 批准号___________  申请人姓名___________  申请日期     年  月  日            批准日期     年  月  日登载论文的报刊及发表日期    登载论文的报刊

6、名_____________________    刊登日期     年  月  日申 报 者确认事宜    申报者同意无偿提供申报项目介绍，由主办单位收入获奖项目汇编公开出版。同时申报者本人亦享有公开发表自己项目介绍的权力。                                   申报者签名：    监护人签名：                   项目简介 （或摘要）         （250—300字）                     申报项目所需提供的附件 √ 外观图（□ 手绘图  √照片）□ 结构图 □ 原理图 □原始数

7、据记录□ 参考书目单□ 其它（注明）:___________。              总计：____2____件。 该项目在市青少年机器人竞赛上获奖情况   该项目于    年   月   日在            区（县）青少年机器人竞赛获     等奖。        市地科协意见                                  负责人签名：           盖 章： 年   月   日