广州黄埔区慈善医疗救助审批表

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1、广州市黄埔区慈善医疗救助审批表镇（街道）居（村）委会申请人姓名出生年月性别相片粘贴处家庭人口户口性质联系电话户籍地址居住地址家庭成员情况姓名性别年龄关系工作单位健康状况月收入（元）经济状况年家庭其他收入来源年家庭经济总收入（元）家庭月人均收入（元）（是/否）已申请低保领取低保存折姓名每月低保金（元）（是/否）已接受其它单位（个人）资助资助单位（个人）名称资助金额资助类别1、特困学生（）2、因病致贫（）3、危房改造（）4、残疾人资助（）5、孤老资助（）6、其他资助（）申请资助理由及原因（位置不足，可附另页）本人保证，申报书填写内容属实，如有虚假，愿承担相应法律责任。申请人签名：年

2、月日请用正楷按说明填写栏目，谢谢！居（村）委会（企业）公示情况（盖章）年月日居（村）委会（企业）审核意见（盖章）年月日镇（街道）社会事务科审核意见（盖章）年月日区慈善会经办人意见签名：年月日区慈善会秘书长审核意见签名：年月日区慈善会副会长审批意见签名：年月日区慈善会常务副会长审批意见签名：年月日区慈善会会长审批意见签名：年月日说明1、请在相应的救助类别打“√”；2、家庭成员的“月收入”指劳动收入；3、家庭“其他收入”指除正常工资或劳动收入外的其他收入，包括遣散费、农村股份分红、抚养费、亲友馈赠及其他非劳动收入；4、有残疾状况和丧失劳动能力的须在健康状况栏加以说明；5、是否申请慈

3、善机构补助的请镇（街道）社会事务科写明。6、申请资助的对象必须如实反映有关情况，不能隐瞒实情，夸大虚报，不得冒领，违者一经查出，立即取消资助并追回已领的资助金，并视情节轻重进行处理。7、本表填写一式两份，区慈善会和镇（街道）各存一份。（盖章）年月日