广州市其他人员医疗救助审批表

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1、广州市其他人员医疗救助审批表一、申请人资料表格编号：病人姓名性别年龄家庭电话身份证号码移动电话户籍地区现居住地开户银行开户名银行帐号如病人非申请人本人，请填写本部分代理人姓名：身份证号码：代理人与病人关系：地址及电话：二、病人身份及就医情况病人身份□机关、事业单位职工□国有、私营企业职工□私营业主或个体工商户□离退休人员□商业服务业员工□灵活就业人员（如：摆小摊）□学生□无□城镇户籍人员□农村户籍人员病人医保类型□城镇居民基本医疗保险□公费医疗□城镇职工基本医疗保险□商业保险□灵活就业人员医疗保险□新型农村合作医

2、疗□无就医情况日期疾病诊断医疗总费用个人自负费用合计三、申请理由四、家庭总收入和家庭总资产申报1.20年月日至20年月日本家庭可支配收入总额为。2.截止年月日，本家庭成员共计拥有房产套、建筑面积共计平方米,机动车辆辆；拥有银行存款额元，企业股份、股票、各类基金、债券等投资类资产及有价证券交易所元，其他有价值的资产元，共计元。５3．本人所申报的家庭总收入和家庭总资产真实、有效，无隐瞒、虚报和漏报情况。如有必要，愿意接受民政部门对本人家庭经济状况进行核对。4．本人愿意对上述承诺承担全部的法律责任。申报人签名：年月日五

3、、广州市居民家庭经济状况核对机构出示的相关核对报告□有（请附报告）□无六、街（镇）审核意见审核意见：经办人：负责人签名：年月日年月日（盖公章）七、区（县级市）民政局审批结果□批准（批准证书编号：）□不予批准理由：□其自付基本医疗费用超过家庭总收入的60%□家庭总资产没有超过限额□其他（请说明）：理由：□自付住院医疗费用不超过家庭总收入的60%□家庭总资产超过限额□其他（请说明）：批准报销的救助金额（¥）□收回申请经办人签名：年月日负责人签名：年月日（盖公章）填表说明：1．本表可在各区（县级市）民政局、各街道办事处

4、、镇政府、社区居民委员会、村民委员会领取或上网下载（网址：http//www.gzmz.gov.cn）；2．“□”表示可供选择项，请在你所要选择的项前打“√”；3．区（县级市）民政局认为应对申请人家庭经济状况进行核对的，可按协议约定向广州市家庭经济状况核对机构申请核对。广州市民政局印制５广州市居民申请医疗救助家庭资产情况咨询函局（所）：根据《广州市困难群众医疗救助试行办法实施细则》（穗民〔2009〕78号）第十一条“市、区（县级市）公安、国土房管、税务等部门，根据民政部门的查询公函，及时提供医疗救助申请人汽车、房

5、产、税收等家庭资产和经济收入等有关资料和信息”的有关规定，为做好医疗救助申请人家庭总资产的核实工作，请你局（所）对医疗救助申请人及其家庭成员的（所得税房产汽车）等家庭资产情况进行核查，并将核查结果（填写附件2）函复我局。附件：1.《医疗救助申请人其家庭成员基本信息表》2.《医疗救助申请人及其家庭成员资产核核查结果》（盖章）年月日５附件1：医疗救助申请人及其家庭成员基本信息表申请人及家庭成员性别年龄与申请人关系家庭住址身份证号码５附件2：医疗救助申请人及其家庭成员资产核查结果姓名资产类别数量备注填表说明：1.“资产

6、类别”填写该函第一页所选择“√”的查询内容。2.“备注”对应资产类别的内容来填写，如：资产类别是房产的，备注对应填写房产的详细地址、面积、楼龄等；资产类别是汽车的，备注对应填写汽车的型号、购买时间及车牌号等；资产类别是所得税的，备注对应填写被调查者的月税前收入、所扣除的所得税等。（盖章）年月日５