心关爱·进百城

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1、“心关爱·进百城”社会心理服务体系建设公益工程意向申请表申报单位合作机构中社社会工作发展基金会201年月日5填表说明为贯彻党的十九大精神，加强社会服务体系建设，中社社会工作发展基金会特发起“‘心关爱•进百城’社会心理服务体系建设公益工程”，由中社社会工作发展基金会社会心理服务体系建设基金和中社社会工作发展基金会心关爱基金共同组织实施。诚邀各领域的单位和机构共同建立“兼容的、开放的、形式多样的、可持续发展的、不断自我完善的、能满足社会大众海量需求”的心理服务体系，服务民生、推动社会和谐发展！本申请书用于项目申报、审批管理，填写前请认真阅读填表说明：一、填

2、写说明1、申请单位指公益工程项目所在地的主管单位，如政府相关部门、街道、社区组织等；合作机构指具体开展项目的社会服务机构或主管单位指定的部门和机构等。2、地址请注意不要漏填邮编。3、电话请填写时注意不要漏掉区号。4、申报单位和合作机构基本情况简要介绍单位的基本情况，如成立时间、单位规模、人员情况、主要工作内容、取得的成绩与荣誉等。空白处不够可另附页。5、本地区和心理专业人才数量是指在本地区、5本行业系统内，从事心理工作的心理专业人员的数量，可以是大约的人数，本项是项目是否能落地成功的核心因素之一。心理专业人员是指具有副高以上职称的专家或教授：全日制高校

3、心理学专业的专科、本科和硕士等；考取原人社部心理咨询师二级证书的心理工作者等。6、本地区过去心理服务开展情况可以从队伍建设、网络平台建设、心理咨询室及硬件建设、当地科普宣传情况、心理热线建设、管理、标准与规范、成果及影响力、心理服务规划、往年经费情况等10个方面进行说明和阐述，可附表说明。7、备注有其他需要说明的内容，可填写。二、提交方式请将申请表的电子版发送至指定邮箱，并将纸质版申请表寄送至中社社会工作发展基金会“心关爱•进百城”项目组。邮箱：xga@xinguanai.cn联系人：董倩电话：13439062187/010—50890988地址：北京

4、市海淀区学院南路12号京师科技大厦A座10层中社社会工作发展基金会“心关爱•进百城”项目组邮政编码：100088中社社会工作发展基金会2018年5月5“心关爱·进百城”大型公益工程意向申请表申报单位单位名称通信地址邮政编码负责人职务联系电话联系人职务联系电话电子信箱传真本单位基本情况本地区心理专业人才数量本地区过去心理服务开展情况5合作机构单位名称通信地址邮政编码负责人职务联系电话联系人职务联系电话电子邮箱传真本单位基本情况本单位已有的心理服务开展情况或拟开展的简要计划，本单位所服务的群体情况（含辐射群体、人数、组织等）5申报单位意见（公章）负责人(签

5、字):年月日合作机构意见（公章）负责人(签字):年月日备注中社基金会意见（公章）负责人(签字):年月日5