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时间：2018-12-16
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1、道路建设项目安全设施设计备案申请表（样表）建设单位（全称）XXX单位地址XXXXXX邮政编码XXXXXX主要负责人XXX联系电话XXXXXXXXXXX项目名称XXXXXX项目地址XXXXXX项目性质新建□改建□扩建□(对应选择)审批□核准□备案□(对应选择)行业XX项目立项部门XXX初步设计审批部门XXX总投资概算（万元）XXXX安全设施投资概算（万元）XXXX建设项目及其安全设施概况（本栏不够，附页说明）建设项目及其安全设施概况预评价单位XXXX资质等级XXXX法人代表XXX安全预评价报告结论（本栏不够，附页说明）填写安全预评价报告结论设计
2、单位XXX资质等级XXX法人代表XXX安全专篇概要及结论性意见（本栏不够，附页说明）填写安全专篇概要及结论性意见申请备案提供的材料目录1、XXX2、XXX3、XXX4、XXX5、XXX6、XXX……建设单位（公章）填表日期：XXXX年XX月XX日
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