建设项目安全设施设计审查申请表

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1、建设项目安全设施设计审查申请表建设项目名称建设单位名称建设单位联系人联系方式建设项目设计单位设计单位资质证书编号安全预评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案机关预评价报告备案号建设项目生产能力项目总投资预算其中：安全设施投资预算建设项目简介：项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价意见落实情况：建设单位：（盖章）年月日1建设项目安全设施设计审查申请表（填写式样）建设项目名称XXX石场建设项目建设单位名称XXX矿山建设单位联系人张三联系方式139XXXXXXXX建设项目设计单位XXX设计院设计单位资质证书编号XXXXXX安全预评价单位XXX安全评价

2、公司评价单位资质证书编号XXXXXX预评价报告备案机关XX市安全生产监督管理局预评价报告备案号XXXX建设项目生产能力项目总投资预算200万其中：安全设施投资预算30万建设项目简介：项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价意见落实情况：建设单位：（盖章）年月日