建设项目安全设施“三同时”预评估审查申请表

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1、建设项目安全设施“三同时”预评估审查申请表（试行）建设项目名称主管部门建设单位填报时间景德镇市安全生产监督管理局制说明一、本表所称建设项目系指生产经营单位新、改、扩建项目（包括技术改造、创新研制项目），以及建设或改造的有关项目、对安全生产可能造成影响的其他项目。二、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”申报的必备材料，需在项目正式立项后按要求由建设单位填写；表格中填写不下或仍需说明的内容，可以另加附页补充说明。三、本表通过建设单位所在的县级安监部门，向市安监部门申请。四、申请时，除提供立项批复文件

2、外，还须提供工商营业执照或企业名称核准书、项目可行性研究报告、合法资质机构出具的该项目安全预评估报告、项目平面设计方案图、规划部门的选址文书。五、建设项目安全设施“三同时”预评估审查申请表一式贰份，用钢笔或毛笔填写，附第四点要求提供的相关资料，报安监部门审查。六、封面页建设单位需加盖公章。七、建设单位申报登记的项目其性质、规模、建设地点发生重大变化，必须重新申请。建设单位单位名称单位性质单位地址邮政编码企业法定代表人电话传真联系人电话传真E-mail建设项目情况项目名称项目地址建设投资（万元）项目规模（产值或产

3、量）立项审批或核准或备案机关及文号项目预计试运行时间（年-月）项目预计正常投产时间（年-月）项目概况（生产产品规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明）：建设项目可行性研究情况项目可研单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码法定代表人项目负责人项目可研简介：法人签名：年月日（章）建设项目安全预评估情况预评估单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别资质证书编号法定代表人项目负责人项目安全预评估简介：法人签名：年月日（盖章）