腹痛肝损伤一例.doc

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1、腹痛肝损伤一例————中国医科大学附属第一医院传染病科【病史】患者：男，48岁，辽宁朝阳人，职业：个体老板。主诉:反复乏力、腹痛半年，再发1个月现病史：患者半年前无明显诱因出现乏力，伴腰背部疼痛、腹痛，于当地医院化验提示肝功能异常，谷丙转氨酶2100U/L(其余不详)，当时行腰椎平片无异常，予解痉药（654-2）、胃肠减压和保肝治疗后好转，转氨酶恢复正常。1个月前再次出现乏力，伴腹痛，为全腹弥漫性疼痛，每次发作持续数分钟至数小时，有时为持续性疼痛伴阵发性加重，俯卧或紧压腹部可缓解。偶有恶心、呕吐，有排气及排便。化验发现丙氨酸氨基转移酶

2、(ALT)256U/L，总胆红素(T-BiL)40μmol/L，于当地医院诊断为“急性黄疸型病毒性肝炎，未分型”，给予保肝药物治疗后腹痛未见缓解，遂来于2010-12-28入我院就诊。发病以来无发热，无关节肌肉肿痛，食欲减退，睡眠不佳，大便干燥，小便正常。近半年体重下降8公斤。家族史：否认肝病家族史既往：身体健康个人史：饮酒史20余年，平均每日1瓶啤酒；否认生食淡水鱼虾史【查体】：入院体格检查:T36.8℃，R14次/min，P77次/min，BP135/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)。意识清楚，一般状态可，皮肤巩膜轻度

3、黄染，周身无出血点及皮疹，口唇无发绀，咽无充血，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，心肺未见异常。腹部平坦、柔软，全腹散在压痛，但无固定压痛点，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。【实验室检查】血常规:白细胞计数6.44×109/L，中性粒细胞计数3.46×109/L，红细胞计数3.96×109/L，血红蛋白126g/L(参考值140～160g/L)，血小板计数311×109/L。肝功能：ALT155U/L(参考值20～40U/L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)101U/L(参考值20～40U/L)，白蛋白

4、(ALB)47.7g/L(参考值40～60g/L)，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)614U/L，T-BiL49.9μmol/L(参考值3～20μmol/L)，直接胆红素(D-BiL)24.9μmol/L肝炎病毒学检查阴性、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性、抗线粒体抗体(AMA)1:40阳性、抗平滑肌抗体(SMA)阴性、抗核抗体阴性、抗双链DNA阴性、抗SM抗体阴性、抗SSA及抗SSB阴性。肾功能:肌酐64μmol/L，尿素氮6.05mmol/L，血清胱抑素C0.7mg/L。血清离子:钾4.12mmol/L，钠136.70mmol/L

5、，氯102.60mmol/L，钙2.27mmol/L，磷0.96mmol/L，镁0.83mmol/L，均属正常范围。凝血功能:血浆凝血酶原时间12.8s，血浆凝血酶原活动度102%。红细胞沉降率13mm/h。第一个问题：者的初步诊断：腹痛肝损伤原因待查？请给出最有可能的诊断。【病情演变】入院后给予异甘草酸镁静脉滴注，双环醇、熊去氧胆酸口服治疗。4天后复查肝功能：ALT135U/L，AST89U/L，ALB45.7g/L，γ-GT456U/L，T-BiL63.3μmol/L，D-BiL34.9μmol/L，酶学指标较入院时略好转，总胆红

6、素略升高，腹痛未见好转。入院第5天腹痛加重，入院后一直未排便，立位腹平片可见液平面，不除外肠梗阻，给予患者禁食水，持续胃肠减压，豆油100ml胃管注入促进排便。2天后患者排便，腹痛有所缓解。在做肠镜肠道准备时腹痛再次加重，复查立位腹平片再次出现液平面，且较前加重，继续胃肠减压治疗。因服用聚乙二醇散(和爽)及甘露醇后腹痛加重，无法行肠镜检查。为进一步明确肝损伤原因，给予肝脏活检。肝脏病理结果：肝细胞水样变性，肝窦变窄，肝细胞内胆汁淤积，Kupffer细胞轻度增生，间质内可见少量淋巴细胞浸润。未发现特异性改变。【住院期间肝脏生化学结果】这

7、个病例如何进行分析【肝功能异常的常见病因】（1）感染；（2）酒精性；（3）免疫功能异常；（4）药物性；（4）胆道阻塞；（5）血液循环障碍；（6）肿瘤；（7）先天遗传代谢病；（8）营养不良【腹痛病因分析】：急性腹痛常见病因如下：（1）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。（3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜

8、炎。（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。（6）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带疱疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、慢性阻塞性肺疾病、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。（8）全