中医执业医师练习讲义：zyzdxjcyjzjy5

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1、第五单元　问诊　　细目一　问诊内容　　明代医家张介宾在《景岳全书·十问篇》　　一问寒热二问汗，三问头身四问便，　　五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，　　九问旧病十问因，再兼服药参机变，　　妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，　　再添片语告儿科，天花麻疹全占验。　　　　细目二　问寒热名称相同点不同点恶寒自觉怕冷多加衣被或近火取暖而不能缓解畏寒多加衣被或近火取暖而能够缓解恶风遇风觉冷，避之可缓　　　　一、恶寒发热——表证的特征性症状恶寒重发热轻风寒表证发热轻而恶风伤风表证发热重恶寒轻风热表证　　　　二、但寒不热——寒证的寒热特征新病恶寒里实寒证久病畏寒里虚寒证　　　　三、但热不寒实

2、热　　壮热——高热，持续不退（体温超过39℃以上）　　潮热——定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时　　微热——发热不高，体温一般在37℃～38℃之间，或仅自觉发热　　　　三、但热不寒——潮热日晡（阳明）潮热热势较高，日晡热甚兼见腹胀便秘阳明腑实证骨蒸（阴虚）潮热午后和夜间有低热阴虚火旺湿温潮热身热不扬湿郁热蒸瘀血潮热兼见肌肤甲错，舌有瘀点瘀斑瘀血　　　　三、但热不寒——微热气虚发热长期微热，烦劳则甚少气自汗、倦怠乏力血虚发热时有低热面白、头晕、舌淡脉细阴虚发热长期低热颧红、五心烦热气郁发热胸闷、急躁易怒每因情志不舒而时有微热小儿夏季热（气阴不足）夏季气候炎热时长

3、期发热兼见烦躁、口渴、无汗、多尿至秋凉时不治自愈　　　　四、寒热往来　　往来无定时——少阳病　　往来有定时——疟疾　　　　细目三　问汗　　一、自汗与盗汗自汗醒时经常汗出，活动后尤甚气虚证和阳虚证盗汗睡时汗出，醒则汗止阴虚证　　自汗与盗汗并见——气阴两虚证　　　　二、绝汗——病情危重的情况下，出现大汗不止　　　　　　三、战汗——疾病好转或恶化的转折点　　先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出的症状　　　　　　四、局部汗出（头汗、半身汗、手足心汗、阴汗）头汗上焦热盛；中焦湿热；虚阳上越半身汗中风、痿证、截瘫手足心汗阴经郁热；阳明燥热；脾虚运化失常阴汗下焦湿热郁蒸　　细目四　

4、问疼痛　　一、疼痛的性质及其临床意义　　　　二、头痛　　　　三、胸痛——心肺　　　　四、胁痛——肝胆病变有关　　肝郁气滞　　肝胆湿热　　肝胆火盛　　肝血瘀阻　　饮停胸胁　　五、胃脘痛——胃失和降，气机不畅　　　　六、腹痛　　大腹——脾胃　　小腹——膀胱、大小肠及胞宫　　少腹——肝经　　◆腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭——肠痹或肠结　　◆全腹痛，有压痛及反跳痛——腹部脏器穿孔　　◆脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧及阴部放射，尿血——结石　　七、腰痛　　　　　　细目五　问头身胸腹　　一、头晕——肝火、痰、瘀、湿　　　　二、胸闷—与心、肺等脏气机不畅　　　

5、　三、心悸　　心胆气虚　　胆郁痰扰　　心气虚　　心阳虚　　心脉痹阻　　心阴虚　　心血不足　　肾虚水泛　　心脾两虚　　四、脘痞　　　　五、腹胀　　腹部时胀时减而喜按——虚证　　持续胀满不减而拒按——实证　　　　六、麻木、疲乏　　麻木　　气血亏虚　　风寒入络　　肝风内动　　风痰阻络　　痰湿　　瘀血　　疲乏　　气血亏虚　　阳气虚衰　　脾虚湿困　　　　细目六　问耳目　　一、耳鸣、耳聋　　实证　　肝胆火盛　　肝阳上亢　　痰火壅结　　气血瘀阻　　风邪上袭　　药毒损伤耳窍　　虚证　　肾精亏虚　　脾气亏虚　　肝阴血不足　　实——突发耳鸣，声大如雷，按之鸣声不减　　虚——渐起耳鸣，声细如蝉

6、，按之可减，　　或耳渐失聪而听力减退　　二、目眩　　实者——肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍　　虚者——气虚、血亏、阴精不足，目失充养　　三、目昏、雀盲　　目昏是指视物昏暗不明，模糊不清　　雀盲是指白昼视力正常，每至黄昏视物不清　　病因——肝肾亏虚，精血不足　　　　细目七　问睡眠　　一、失眠　　不易入睡，甚至彻夜不眠，兼心烦不寐——心肾不交　　睡后易醒，不易再睡者，兼心悸、便溏——心脾两虚　　睡眠时时惊醒，不易安卧——胆郁痰扰　　夜卧不安，腹胀嗳气酸腐——食滞内停　　二、嗜睡　　困倦嗜睡，伴头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重——痰湿困脾　　若饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少

7、纳呆——脾失健运　　大病之后，精神疲乏而嗜睡——正气未复　　精神极度疲惫，神识朦胧，困倦欲睡，肢冷脉微——心肾阳衰　　细目八　问饮食与口味　　一、口渴与饮水——口渴多饮　　口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季——燥邪伤津　　口干微渴，兼发热——外感温热病初期　　大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数——里实热证　　口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，体渐消瘦——消渴病　　口渴咽干，夜间尤甚，兼颧红盗汗，舌红少津——阴虚证　　渴不多饮，兼身热不扬，头身困重，苔黄腻——湿热证　　口渴饮水不多，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛——温病营分证　　渴喜热