中医内科学讲义 (44

《中医内科学讲义 (44》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、第五单元　肝胆病证　　胁痛　　胁痛的概念　　胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁，指胁肋部，位于胸壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间。　　胁痛的病因病机　　病因　　情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病。　　病机　　基本病机——肝络失和。　　病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。　　病位——肝胆，与脾胃及肾相关。　　病理因素——气滞、血瘀、湿热。　　病性—虚实之分。　　实证—肝郁气滞、肝失条达，瘀血停着、胁络不通，湿热蕴结、肝失疏泄；　　虚证—阴血不足、肝络失养。　　气血虚实相兼转化：　　初病在气，肝郁气滞日久转为血瘀，或气

2、滞血瘀并见。实证日久，化热伤阴肝肾阴虚虚证或虚实夹杂证。　　痹证的诊断与病证鉴别——诊断依据　　以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。　　部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。　　常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。　　胁痛的诊断与病证鉴别—病证鉴别　　胁痛与胃脘痛胁痛与胃脘痛的病证中皆有肝郁的病机。但胃脘痛病位在胃脘，兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。而胁痛病位在胁肋部，伴有目眩、口苦、胸闷、喜太息的症状。　　胁痛与胸痛

3、胸痛中的肝郁气滞证，与胁痛的肝气郁结证病机基本相同。但胁痛以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，伴有口苦、目眩等症。而胸痛是以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，伴有胸闷不舒，心悸少寐。　　胁痛的辨证论治—辨证要点　　首辨在气在血次辨属虚属实　　胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关。　　刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。　　次辨属虚属实　　气滞、血瘀、湿热为实证。病程短，来势急，疼痛剧烈而拒按，脉实有力。　　阴血不足，脉络失养为虚证。病程长，来势缓，其痛隐隐，绵绵不休，伴见全身阴血亏耗之象。　　胁痛的辨证论治—

4、治疗原则　　根据“通则不痛”的理论，　　基本治则——疏肝和络止痛。　　结合肝胆的生理特点，灵活运用。　　实证——理气、活血、清利湿热；　　虚证——补中寓通，滋阴养血柔肝。　　疏肝理气药大多辛温香燥，久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。　　1.临证尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；　　2.配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。　　（拓展）　　胁痛的辨证论治—证治分类　　肝郁气滞　　肝胆湿热　　瘀血阻络　　肝络失养　　肝郁气滞　　证候主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而

5、胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。　　证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。　　治法：疏肝理气。　　代表方：柴胡疏肝散加减。　　常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金。　　肝胆湿热　　证候主症：胁肋重着或灼热疼痛，痛有定处，触痛明显。口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。　　证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。　　治法：清热利湿。　　代表方：龙胆泻肝汤加减。　　常用药：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子。　　加减：1.兼见发热、黄疸——加茵陈、黄柏以清

6、热利湿退黄。2.湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背——加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散。3.胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。　　瘀血阻络　　证候主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有瘾块，舌质紫暗，脉沉涩。　　证机概要：瘀血停滞，络脉痹阻。　　治法：祛瘀通络。　　代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。　　常用药：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、郁金、五灵脂、蒲黄、三七粉。　　复元活血汤：柴胡、栝楼根、当归、红花、　　甘草、穿山甲、大黄、桃仁　　加减：1.跌打损伤而致胁痛

7、，局部可见积瘀肿痛——加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛。2.胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消癥之力，或配合服用鳖甲煎丸。　　肝络失养　　证候主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。　　证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。　　治法：养阴柔肝。　　代表方：一贯煎加减。　　常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。　　胁痛的转归预后　　胁痛可与黄疸、积聚、鼓胀之间相互兼见，相互转化，互为因果。　　湿热蕴阻肝胆，脉络受阻之胁痛，因湿热交蒸

8、，逼胆汁外溢，则可同时合并黄疸。　　肝郁气滞所致胁痛，经久不愈，瘀