中医内科讲义 (2

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1、第二单元　心系病证　　心悸　　心悸的概念　　心悸：病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。　　病情较轻者为惊悸，　　病情较重者为怔忡。　　心悸的病因病机　　（一）病因　体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当。　　（二）病机　　基本病机—气血阴阳亏虚，心失所养；或邪扰心神，心神不宁。　　病位—心，与肝、脾、肾、肺密切相关。　　病理性质——虚—气、血、阴、阳亏损，心失所养；　　　　　　　　实—痰火扰心、水饮上凌、心血瘀阻，气血运行不畅。　　病理因素——　　气滞、血瘀、痰浊、水饮。阴虚者常兼火盛或痰热；2014　　阳虚易夹水饮、痰湿；气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊。　　

2、　　心悸的诊断与病证鉴别——诊断依据　　1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。　　2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，晕厥。　　3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。　　4.常由情志刺激（如惊恐、紧张）、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。　　5.心电图的改变。　　心悸的诊断与病证鉴别——病证鉴别　　1.惊悸与怔忡　　2.心悸与奔豚　奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。　　鉴别要点——心悸为心中剧烈跳动，发自于心；　　　　　　　　奔

3、豚乃上下冲逆，发自少腹（胃肠、游走）。　　病证鉴别　　心悸与怔忡　心悸怔忡病因多与情绪因素有关久病体虚，心脏受损所致诱因骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过极或过度紧张诱发无精神性因素亦可发生发作情况阵发性持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重病势病情发病急、病情轻发病缓，病情重病理性质实证居多多属虚证或虚中夹实间歇期状态可自行缓解，不发时如常人不发时亦可兼见脏腑虚损症状预后心悸日久不愈，亦可形成怔忡　　心悸的辨证论治——辨证要点　　1.辨虚实　　2.辨脉象变化　　虚证—脏腑气、血、阴、阳—何者偏虚，　　实证—痰、饮、瘀、火—何邪为主。　　心悸气短，神疲乏力，自汗—气虚；　　心悸头晕

4、，面色不华—血虚；　　心悸盗汗，潮热口干—阴虚；　　心悸肢冷，畏寒气喘—阳虚。　　心悸面浮，尿少肢肿—水饮；　　心悸心痛，唇暗舌紫—瘀血；　　心悸烦躁，口苦便秘—痰火。虚实夹杂者还要分清孰虚孰实。　　——虚证居多，虚实相兼（拓展）　　心悸的辨证论治——治疗原则　　治疗应分虚实。　　虚证——补气、养血、滋阴、温阳；　　实证——祛痰、化饮、清火、行瘀。　　虚实错杂为多，且虚实的主次、缓急各有不同，　　——相应兼顾。　　心悸以心神不宁为病理特点，　　酌情安神——养心安神、重镇安神。　　心悸的辨证论治——证治分类　　心虚胆怯　心血不足　　心阳不振　水饮凌心　　阴虚火旺　瘀阻心脉　　痰

5、火扰心　　心虚胆怯　　证候主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。　　证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养。　　治法：镇惊定志，养心安神。　　代表方：安神定志丸　　常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。　　心血不足　　证候主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。　　证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。　　治法：补血养心，益气安神。　　代表方：归脾汤　　常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸

6、枣仁、木香。　　加减：　　五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌红少苔，脉细数或结代—气阴两虚—益气养血，滋阴安神—炙甘草汤；　　失眠多梦—合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神；　　热病后期损及心阴而心悸—生脉散—益气养阴补心　　心阳不振　　证候主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。　　证机概要：心阳虚衰，无以温养心神。　　治法：温补心阳，安神定悸。　　代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤　　常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。　　加减：　　形寒肢冷—重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；　　大汗出—

7、重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉　　益气敛汗，或用独参汤煎服；　　兼见水饮内停—加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等　　利水化饮；　　夹瘀血——加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花；　　心阳不振以致心动过缓——加炙麻黄、补骨脂，重用桂枝以温通心阳。　　水饮凌心　　证候主症：心悸，眩晕气急，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，面浮肢肿，下肢为甚，甚则咳喘，不能平卧，形寒肢冷，伴恶心欲吐，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。　　证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。　　治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。