二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进.doc

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1、第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点检查要点责任科室责任人不达标原因，下一步整改措施5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。（）2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（）5.1.1.1【C】级材料：1.护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，并有具体实

2、施方案。2.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有定期针对护理问题分析、改进会议制度，并有记录。3.有明确护理管理工作文件和各护理管理岗位责任，并有督导记录。【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（）【B】级材料：检查落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。（）【A】级材料：有支持护理管理体系有效运行资料。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。（）25.1.1.2【C

3、】级材料：1.有护理管理工作中长期规划、年度计划和年度总结，体现于医院总体规划一致。2.检查相关人员知晓规划、计划的主要内容。（院办、护理部等）【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。（）【B】级材料：检查有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。（）【A】级材料：1.定期（至少每年二次）召开会议，对组织管理系统中存在的问题进行分析，并提出改进意见，督促落实。2.检查有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追

4、踪分析，达到持续改进护理工作的资料。5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。（）5.1.2.1【C】级材料：1.检查护理垂直管理体系的工作方案。2.医院实施二级及以上的管理体系。【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。（）【B】级材料：查二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行支持资料。【A】符合“B”，并1.

5、与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。（）2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系（）【A】级材料：检查护理部与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议记录或其他协调机制。5.1.2.2【C】1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。（）5.1.2.2【C】级材料：按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。（）1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.有合理的护理管理人员配置结构、聘用和激励机制。3.护理部负

6、责全院护理管理目标及各项护理标准的制定并对护理质量实施管理与控制。【B】符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查（）【B】级材料：1.职能部门（护理部、人事等）对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查2.能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。（）【A】级材料：检查有支持持续改进有成效的资料。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程

7、、专业、人性化的护理服务5.1.3.1【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。（）5.1.3.1【C】级材料：建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。（）3.有统一管理的护理人员分级管理档案。（）1.护理部建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，护理部制定工作方案与具体措施。各科室有与护理部一致的整体护理方案。2.各护理人员熟知本部门、本岗位的职责。3.护理部有统一管理的护理人员分级管理档案。科室有相应的资料。【B】符合“C”，并1

8、.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。（）2.科室能定期自查