易损斑块地病理生理机制及其检测地研究的进展

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1、实用标准文案易损斑块的病理生理机制及其检测的研究进展李崇剑高润霖杨跃进陈纪林随着对急性冠状动脉综合征（ACS）病理生理机制的深入研究，目前对易损动脉粥样硬化斑块（简称易损斑块）有了新的理解。认识易损斑块的内在特性和破裂机制，对于早期检测和处理易损斑块具有重要的临床意义。本文就易损斑块的概念、基本特征、病理生理机制及其检测作一综述。1易损斑块的最新概念从病理生理角度来讲，ACS最主要的深层原因是易损斑块。易损斑块是指那些不稳定和有血栓形成倾向的斑块，主要包括破裂斑块、侵蚀性斑块和部分钙化结节性病变[1]。大量的研究表明，约70%－80%的ACS是由于轻、中度狭窄的冠状动脉斑块的破裂、继发

2、血栓形成所致。然而，斑块破裂并不是易损斑块的惟一内容，那些有血栓形成倾向、可能快速进展成为罪犯斑块的粥样病变都属于易损斑块的范畴[2,3]。Naghavi等[2,3]给出了易损斑块的组织学定义和标准。主要的标准包括活动性炎症、薄的纤维帽和大的脂质核心、内皮剥脱伴表面血小板聚集、斑块有裂隙或损伤以及严重的狭窄。次要的标准包括表面钙化斑、黄色有光泽的斑块、斑块内出血和正性重构。导致斑块不稳定和易损性的因素是全身性的并可能广泛影响动脉系统，未来的治疗重点不但要针对易损斑块，而且要治疗“易损的血液”（指血液高凝状态，易导致血栓形成）和“易损的心肌”（指电生理不稳定的心肌，易发生致命性心律失常）

3、[2,3]。因此，基于易损斑块、易损血液、易损心肌的综合评估更具有临床实践意义。2易损斑块的基本特征2.1斑块破裂斑块破裂是指延伸到脂质核心的裂隙，常伴有纤维帽的缺损而不仅仅是内皮的丧失，常有血小板及纤维蛋白构成的非闭塞性血栓。破裂的斑块和完整斑块相比，其特征是有富含胆固醇结晶的坏死核心和薄的纤维帽，纤维帽中平滑肌细胞较少而有大量的泡沫巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞聚集，其中以斑块的肩周部最明显。当粥样物质在斑块中所占的比例大于30%-40%时，斑块破裂的可能性明显增加。近年，薄的纤维帽逐渐引起了人们的高度注意[4]。因为破裂斑块纤维帽的平均厚度为（23±19）µm，其中95%的纤维帽

4、厚度≤64µm，因此，精彩文档实用标准文案纤维帽厚度<65µm被认为是易损斑块的主要特征之一[5]。斑块破裂倾向于发生在斑块的边缘或肩周区，这是由于这些区域的纤维帽较薄、易坏死或被大量的巨噬细胞浸润，过多的细胞外脂质池增加了纤维帽的张力。临床上，斑块破裂是继发性血栓形成的主要原因。2.2侵蚀斑块大约25%－50%的血栓形成处没有斑块破裂，但可见到内皮被侵蚀现象，血栓形成处的内膜含有大量的平滑肌细胞与糖蛋白基质，炎症反应较轻，这就是侵蚀斑块。这种斑块一旦出现，往往是弥散性的，其内膜深处有细胞外脂质池，但坏死不多见。侵蚀斑块可能是冠状动脉局部反复痉挛的结果。2.3部分钙化结节性斑块这种病变

5、常常表浅、致密，纤维成分丰富，几乎没有坏死核心，在斑块帽内或者非常接近该帽有钙化小结突出斑块帽，并能使之破裂，破裂的薄纤维帽表面常常有突出内膜的血栓形成[1]。发生钙化的机制不十分清楚，可能与成骨样细胞有关。斑块破裂常发生在钙化与非钙化的交界处。斑块钙化与斑块破裂之间的关系还不很清楚。钙化的早期和中期由于钙化帽与邻近区内膜间应力的增加，实际上增加了斑块的易损性，但血管壁广泛的钙化和纤维化相应地降低了斑块的易损性。3易损斑块的病理生理机制3.1细胞、炎症机制与斑块易损性斑块的稳定性由多种因素决定，它与细胞外脂质池大小、炎症细胞数量呈负相关，与纤维帽厚度呈正相关。因此，脂质池增大，炎症细胞

6、数增多和纤维帽变薄而导致斑块的易损性或者不稳定性。斑块内炎症是引起斑块不稳定的关键因素，斑块破裂及斑块糜烂几乎总是与炎症共存，在临床不稳定状态时斑块内炎症总是上调的[6]。斑块表浅层炎症的发生率及其严重程度与斑块破裂密切相关，这证实了斑块纤维帽而不是斑块深层的炎症在斑块破裂中的重要作用[7]。炎症细胞主要通过粘附分子和化学趋化因子被募集到斑块中并且在氧化脂质、细胞因子等作用下被激活。参与炎症细胞募集和活化的还有血管紧张素Ⅱ精彩文档实用标准文案活性的增强、升高的动脉血压、糖尿病、感染以及免疫激活等因素。此外，外膜新生微血管的增加也为炎症细胞进入斑块纤维帽提供了一条路径。研究还发现，斑块侵

7、蚀或破坏区活化的肥大细胞数量较正常内膜区增多，而且肥大细胞被激活后释放各种介质促进泡沫细胞形成，直接或间接参与细胞外基质的降解[8]。巨噬细胞还可通过吞噬作用或释放纤溶酶原激活物降解细胞外基质，削弱纤维帽。3.2基质金属蛋白酶与斑块易损性斑块纤维帽的主要成分是细胞外基质，包括胶原纤维和弹性蛋白，主要由血管平滑肌细胞合成与分泌，其合成与降解也受多种因子调节。血管平滑肌细胞合成细胞外基质减少和(或)蛋白溶解酶降解细胞外基质增加，是斑块破裂的内在主要