痤疮治疗指南08.doc

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1、1.病理生理学因素主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管的堵塞、细菌感染和炎症反应等因素密切相关。痤疮发生的基本病理生理基础是皮脂腺的快速发育和皮脂的过量分泌，而皮脂腺的发育是直接受雄性激素支配的。进入青春期后雄性激素特别是睾酮的水平快速上升，睾酮在皮肤中经5-α还原酶的作用转化为二氢睾酮，后者与皮脂腺细胞的雄激素受体结合发挥作用。雄性激素水平的升高可促进皮脂腺发育并产生大量皮脂。部分痤疮患者血浆中睾酮水平较无痤疮者为高。此外孕酮和肾上腺皮质中的脱氢表雄酮也有一定的促进皮脂分泌作用。皮脂主要由角沙烯、蜡酯、甘油三酯和少量固醇及胆固醇组成，痤疮患者的皮脂中，蜡酯含量较高，亚油酸含

2、量较低，而亚油酸含量的降低可使毛囊周围的必需脂肪酸减少，并促使毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大，这种扩张继发于异常角化的角层细胞。在毛囊漏斗下部，角质形成细胞细胞中板层颗粒减少，代之以大量张力细丝、桥粒和脂质包含体，这种角质细胞不易脱落，导致角层增厚和角质物堆积，使得毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍，最终形成角质栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障碍继发细菌感染。毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和糠秕马拉色菌，其中以痤疮丙酸杆菌为最重要，该菌为厌氧菌，皮脂的排出受阻正好为其创造了良好的局部厌氧环境，使得痤

3、疮丙酸杆菌大量繁殖，痤疮丙酸杆菌产生的脂酶可分解皮脂中的甘油三酯，产生游离脂肪酸，后者是导致痤疮炎症性损害形成的主要因素。此外，痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质，趋化嗜中性白细胞、活化补体和使白细胞释放各种酶类，诱发或加重炎症。除上述因素外，部分患者痤疮的发生还与机体的免疫状况等有关，特别是在一些特殊类型的痤疮如聚合性痤疮和爆发性痤疮，免疫反应发挥重要作用。2.痤疮的分级根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度、四度：1级（轻度）：仅有粉刺2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹、脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕

4、1.痤疮的局部治疗局部清洗：应注意清水洗脸，除去皮肤表面的油脂及皮屑和细菌的混合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺，此外，忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有激素成分的软膏和霜剂。1)维A酸类a)0.025%~0.1%维A酸霜或凝胶：此剂可以调节表皮角质形成细胞的分化，使粉刺溶解和排出。开始用药5-12d时皮肤有轻度刺激反应，如局部潮红、脱屑绷紧或烧灼感，但逐渐可以消失。故应从低浓度开始，每日晚上应用一次，避免光照后增加刺激性，症状改善后每周外用1次。b)13-顺维A酸凝胶：调节表皮角质形成细胞的分化，减少皮脂分泌，每日1-2次c)第三代维A酸类药：0.1%阿达怕林凝

5、胶，每晚一次，治疗轻、中度痤疮有较好治疗。0.1%他扎罗丁乳膏或凝胶，隔天晚上使用一次，以减少局部刺激。2)过氧化苯甲酰：此药为过氧化物，外用后缓慢释放出新生态和苯甲酸，可杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配成2.5%、5%和10%不同浓度洗剂、乳剂或凝胶，应从低浓度开始应用。含5%过氧化苯甲酰及3%红霉素的凝胶可提高疗效。3)抗生素：红霉素、氯霉素或氯洁霉素，用酒精或丙二醇配制，浓度为1%-2%，疗效较好。1%氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和酒精的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%盐酸氯林可霉素溶液也同样有效。4)壬二酸：能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内

6、的菌群，尤其是对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用，对不同类型的痤疮均有效。可配制成15%-20%霜外用，其副作用为局部红斑与刺痛。5)二硫化硒：2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后，将药液略加稀释，均匀地涂布于脂溢明显的部位，约20分钟后再用清水洗涤。6)5%~10%硫磺洗剂：具有调节角质形成细胞的分化、降低皮肤游离脂肪酸等作用，对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。1.痤疮的抗生素治疗口服抗生素是治疗痤疮特别是中重度痤疮重要的方法之一。在众多定植的微生物中，只有活的痤疮丙酸杆菌明确与痤疮炎症反应加重密切关联，故选

7、择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是重要的出发点。除感染引起的炎症外，免疫和非特异性炎症反应也参与痤疮炎症性损害的形成过程中，因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素要优先考虑。综合以上因素，结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位，首选四环素类，其次大环内酯类，其他如复方新诺明和甲硝唑也可酌情使用，但β-内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第一代四环素类药物如四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低，第二代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择，两者不宜互相替代。对系统性