表1接种情况登记表(1).doc

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1、表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表乡(镇、街道)村(居委会)；学校幼儿园摸底登记员：登记时间：年月日接种员：编号家长儿童出生日期[1]现住址户籍状态[2]含麻疹成份疫苗免疫史问询体检结果[3]本次本次未种原因[4]备注姓名姓名（年/月/日）（联系电话）本县外县接种日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[1]出生日期：为公历。[2]户籍状态：根据户籍是否在本县区作为判定标准。本县划√；外县者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。[3]问询体检结果：无禁忌=1，有禁忌=2，并注明。[4]未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。如在其它门诊接种，请在备注中注明。[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况

3、登记表乡(镇、街道)村(居委会)；学校幼儿园摸底登记员：登记时间：年月日接种员：编号家长儿童出生日期[1]现住址户籍状态[2]含麻疹成份疫苗免疫史问询体检结果[3]本次本次未种原因[4]备注姓名姓名（年/月/日）（联系电话）本县外县接种日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　[1]出生日期：为公历。[2]户籍状态：根据户籍是否在本县区作为判定标准。本县划√；外县者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。[3]问询体检结果：无禁忌=1，有禁忌=2，并注明。[4]未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。如在其它门诊接种，请在备注中注明。[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表乡(镇、街道)村(居委会)；学校幼儿园摸底登记员：登记时间：年

5、月日接种员：编号家长儿童出生日期[1]现住址户籍状态[2]含麻疹成份疫苗免疫史问询体检结果[3]本次本次未种原因[4]备注姓名姓名（年/月/日）（联系电话）本县外县接种日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[1]出生日期：为公历。[2]户籍状态：根据户籍是

6、否在本县区作为判定标准。本县划√；外县者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。[3]问询体检结果：无禁忌=1，有禁忌=2，并注明。[4]未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。如在其它门诊接种，请在备注中注明。[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表乡(镇、街道)村(居委会)；学校幼儿园摸底登记员：登记时间：年月日接种员：编号家长儿童出生日期[1]现住址户籍状态[2]含麻疹成份

7、疫苗免疫史问询体检结果[3]本次本次未种原因[4]备注姓名姓名（年/月/日）（联系电话）本县外县接种日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[1]出生日期：为公历。[2]户籍状态：根据