筹建开办药品经营企业申请所需资料及表格.doc

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1、筹建开办药品经营企业申请所需资料及表格目录1.书面申请（有主管部门的以文件形式，并且盖章，个人申请的以负责人名义，并且负责人签字）；2.《开办药品经营企业申请书》（有样本）；3.法定代表人，企业负责人的学历，身份证，个人简历（有职称证明附上）的原件，复印件（有主管部门的要为负责人包括以下质管员核发聘书）；4.质管员的学历，身份证，个人简历，职称证明（证书）原件，复印件，一年（含）以上药品经营质量管理工作经验的证明（由原单位出）；5.企业从业人员不在原单位上岗的证明或下岗证；6.拟经营药品的范围；7.拟设营业场所地理位置图（应标明详细地址，与邻近医

2、院，药店的距离）；8.拟办设施设备情况；9.申请药品经营许可证承诺书。注：所有资料均要盖章或签字，复印件上写：与原件相符，签名，日期受理编号：《药品经营许可证》申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日开办药品经营企业申请书申请人（盖章）邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址经济性质拟办企业仓库地址一经营方式拟办企业仓库地址一经营方式拟经营范围（对拟经营范围在□内打√）麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生

3、化药品□、诊断药品□。拟办企业法定代表人职务技术职称、学历拟办企业负责人职务技术职称、学历拟办企业质量负责人职务技术职称、学历拟办企业质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师／技术职称联系人电话传真人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积年月日