复杂骨盆及髋臼骨折

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1、附件2：项目编号□□□□□□□□□□□□河北省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称：复杂骨盆及髋臼骨折申请单位：邢台医专第二附属医院负责人：赵桂林申请日期：2011-9-17通讯地址：邢台市钢铁北路618号邮政编码：054000联系电话：0319-227976910承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应

2、用并上报卫生行政部门；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。项目负责人签章:科室负责人签章:单位公章年月日10提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：

3、1、《医疗机构执业许可证》副本复印件；2、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；3、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；4、申请医疗机

4、构的医学伦理委员会审查报告复印件；5、申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；6、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。10一、医疗机构基本情况医疗机构名称邢台医专第二附属医院登记号69207466713

5、050311A1001地址邢台市钢铁北路618号邮政编码054000医院性质综合性医院□专科医院其它：　　　　　医院等级三级　　　等其它：　　　　　法人代表郭靠山联系电话0319-2279988编制床位500张开放床位500张在编医护技643人申报负责人唐立真手机13363789906传真电话0319-2279605项目联系人赵桂林手机13930936679办公电话0319-2279769电子邮箱zhaoguilin1000@126.com传真项目所在科室骨科科室床位数42年住院人数650近年开展该项目例数30二、项目所在科室情况(一)科室人员情况职称结构总计人数卫

6、生技术人员其他医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称271452713121000000000学历结构总计人数博士硕士本科专科及其他2705129(二)主要工作人员情况姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间霍霁男1965.3大学副主任医师骨科22年赵桂林男1965.12大学主任医师骨科22年冯申启男1963.10大学副主任医师骨科23年李林峰男1971.5大学副主任医师骨科20年王春岭男1974.3大学主治医师骨科15年孙利明男1983.10硕士住院医师骨科3年智新力男1

7、981.7硕士住院医师骨科2年康献刚男1977.4硕士住院医师骨科12年耿春红女1970.6大学副主任护师骨科22年10（三）项目负责人简况姓名赵桂林性别男出生年月1965.12学历、学位大学职称主任医师职务科副主任专业骨科特长四肢及骨盆手术联系电话13930936679电子邮箱zhaoguilin1000@126.com医师执业证书编号110130000013439从事该项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注2000．3-2008.6邢台市人民医院关晓辉1202008.6-至今邢台医专第二附属医院30该项目的专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注2005.