浅谈抗菌药物使用策略与细菌耐药性防控

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1、浅谈抗菌药物使用策略与细菌耐药性防控张宏(解放军第107医院山东烟台264002)【摘要】目的探讨抗菌药物使用与细菌耐药性防控管理机制与策略。方法分析细菌耐药与抗菌药物滥用成因及其防控管理存在薄弱环节或缺陷。结果抗菌药物滥用和细菌耐药性泛滥与多种因素相关，诸如抗菌药物管理缺乏整体管理机制,产、销、用各环节自成体系；各种抗菌药物广泛使用，而缺乏使用策略；在市场经济条件下，“以药养医”迎合医院生存和发展的需要。结论以细菌耐药性消长规律为依据构建同步循环用药模式，建立抗菌药物牛产、使用和细菌耐药性防控一体化管理机制，以计划生产替

2、代市场调节、配送管理替代竞争销售，从生产源头节制临床使用，保障“同步循环用药”的有效实施，可望使抗菌药物的使用纳入良性循环，有效节制细菌耐药性泛滥。【关键词】抗菌药物策略耐药性防控同步循环用药【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)09-0007-021940年，粗制青霉素应用于治疗标志着人类与感染疾病的斗争进入抗菌药物时代。然而，抗菌药物使用混乱导致细菌耐药性强势崛起，其新品研发滞后远不能满足临床需求，耐药菌感染面临无有效药物可用；仅仅72年，我们走到了“后抗菌药物时代”的门口。探讨

3、抗菌药物管理使用与细菌耐药性防控成为一个亟待解决的全球性公共卫牛问题。1细菌耐药变迁自然条件下细菌自发突变率为10-7(10-8〜10-6),只有当细菌数量达到1014时，才可能出现第2次突变，其自然耐药率极低[1-3]o物竞天择，细菌在抗菌药物的强大“压力”下不断发牛进化或基因突变,耐药菌株被逐渐筛选出来，选择性耐药是细菌耐药的主要方式。抗菌药物丰富防治感染疾病的手段，同时也加剧微牛态环境的恶化，促使细菌耐药程度不断从低度向中、高度耐药发展，耐药机制从简单向复杂、多重耐药转化，耐药时间也日趋缩短。2抗菌药物滥用原因2.1

4、药学知识匮乏与认识误区造成抗菌药物滥用的原因十分复杂，有来自病人、医师方面的原因，也有社会、经济、文化等深层次的因素[1-4]o一是我国广大人民群众对卫生防病、用药的常识普遍了解较少，对抗菌药物的认识存在误区，把抗菌药当作消炎药、退热剂，追求新、特、贵药物，点药用或自购自疗现象较为普遍。二是医务人员知识更新滞后，相当一部分临床医师对于药理学和病原菌耐药性的认识仍然停留在特定抗菌药物对病原菌的特定抑杀菌机制或特定病原菌对抗菌药物的特定耐药机制上，不能满足多变的细菌耐药实际来合理使用抗菌药物。三是医患关系紧张，医生惧怕医疗纠纷

5、，对不合理用药被迫不作为，听之任之。轻病例发生感染加重虽然是概率因素，用药了病人能接受，不用药则百口莫辩。重病例更是不求有功，但求无过，把抗菌药物当作保险剂大包围使用；用了多一分保险，不用多一分危险；宁可错用或多用，不可不用或少用。医患双方普遍把个人不正当要求或不良用药习性置于管理之外；长此以往，不仅严重制约着抗菌药物管理使用的实施，而且增加医患关系隐患。2.2管理缺陷2.2.1管理模式缺陷长期以来，医院统管所有抗菌药物，由医师全权决择使用[5-7]o这种管理模式弊端诸多，使临床医师用药摆脫了制度、法规的监管，客观上为乱用

6、抗菌药物提供了保护伞。长期实践证明，多种药物同时流通使用未能减少病原菌种类、降低感染发生率，也未能消除细菌耐药；而成为促使细菌进化变异、基因突变产生耐药的主要诱因，并使耐药性趋于复杂化、多元化，进一步恶化微生态和治疗环境，形成用药/耐药恶性循环。多种药物同吋流通使用是细菌产生异种耐药的根源，任何形式的多种抗菌药物同时流通使用，终将导致细菌耐药性泛滥。改革医院统管所有抗菌药物、取缔多种抗菌药物同时流通使用的管理模式是防控其使用混乱和细菌耐药性泛滥的重要环节。2.2.2管理机制缺陷抗菌药物管理从过程可分为院前管理、医院管理和社

7、会教育管理，前者包括其生产和销售二个方面，广义还应包括抗菌药物的研发管理；医院管理包括采购管理、使用策略和使用过程管理;后者主要指社会人群用药知识、意识培养，包括医务人员专业教育和民众用药科谱知识普及［6,7］o长期以来，我国抗菌药物生产、销售、使用各环节自成体系，缺乏有机联动机制。药厂盲目生产，产品过剩导致竞争销售，进而将其内部矛盾向医院管理环节转移；公共教育管理环节的不足，病人不正确的用药意识产生的矛盾也向医院转移；临床用药成了矛盾的交汇点，医院成了重灾区，而问题的真正根源被掩盖起来。建立健全生产、使用一体化的管理机制

8、，加强生产源头计划管理，以配送制替代竞争销售，可望使抗菌药物的使用纳入良性循环，相关诸多矛盾从根本上得以解决。2.2.3管理措施缺陷2004年以来，国家卫生部先后出台了《抗菌药物临床应用指导原则》和抗菌药物应用管理办法，实行分级使用管理和限制使用品种，加大临床使用管理，在减少抗菌药物使用量方面起到了积极