社区卫生服务双向转诊指南及路径

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1、社区卫生服务双向转诊指南与技术路径首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心社区部49目录一、双向转诊制度二、双向转诊管理办法三、社区卫生服务站与医院临床科室双向转诊流程表四、转诊便民措施五、高血压双向转诊指南与技术路径（一）高血压患者从社区专科转诊（二）专科照顾路径（三）专科转回社区标准六、糖尿病双向转诊指南与技术路径（一）高血压患者从社区专科转诊（二）专科照顾路径（三）专科转回社区标准七、冠心病双向转诊指南与技术路径（一）冠心病患者从社区专科转诊（二）专科照顾路径（三）专科转回社区标准八、脑卒中双向转诊指南与技术路径（一）脑卒中患者从社区专科转诊（二）

2、专科照顾路径（三）专科转回社区标准九、双向转诊单十、转诊记录单49双向转诊制度1.各社区卫生服务站与月坛主区卫生服务中心及复兴医院建立双向转诊关系。2.复兴医院组织有关科室专家组成专家顾问组，解决社区卫生服务中心（站）转诊、会诊问题。3.制定并履行专家顾问组与月坛社区卫生服务中心、站的职责、权利、义务。4.坚持以人为中心，以质量为核心，用比较低廉的费用提供比较优质的基本医疗服务。5.月坛社区卫生服务中心（站）对诊疗范围以外和不能确诊的患者应及时转诊。6.月坛社区卫生服务中心（站）转诊前要同复兴医院有关科室进行联系，以确保患者得到及时的治疗。7.转入复兴医院诊

3、疗的患者，待诊断明确、病情稳定后或康复期应及时转回月坛社区卫生服务中心、站继续治疗，做好转回记录，详细记录病情及进一步的治疗方案。49一、双向转诊规范开展社区卫生服务机构与上级医疗机构的双向转诊工作，对于深化城镇医药卫生体制改革和建立城镇医疗保险制度起到积极作用。同时有利于理顺月坛社区卫生服务机构与复兴医院之间的关系，充分发挥社区卫生机构合理利用卫生资源，作到小病在社区、大病进医院，康复回社区，努力满足广大人民群众基本的卫生需求。二、双向转诊原则1.月坛社区卫生服务中心的工作重点是从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复。复兴医

4、院专科医生主要从事危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教学、科研工作。2.坚持以人为本的宗旨，对病人负责。在提高医疗质量、确保医疗安全的基础上进行双向转诊。3.按照区域卫生规划及城镇职工基本医疗保险定点机构管理规定，结合病人需求，月坛社区卫生服务机构与复兴医院建立双向转诊关系，在此基础上建立本区域内双向转诊网络。4.社区卫生服务机构对以下几种情况应及时转往综合医院就诊：疑难重症病人；因技术、设备条件限制不能诊断、治疗的病人；由上级医疗机构与社区卫生服务机构共同商定的其他转诊病人。49三、双向转诊准则1.社区卫生服务机构双向转诊要严格按照双向转诊的原则和指征

5、。2.社区卫生服务机构要把社区卫生服务机构双向转诊工作具体落实，专人负责，要有双向转诊工作记录。3.病人需要转诊时，可以请示站长或专科医生会诊。4.危急病人的转诊，首先就地抢救处理，并立即联系复兴医院120急救站，或有关科室。转诊时医生要填写转诊服务卡，写好转诊病史，并告知病人转诊需要的手续等。5.住院病人急性期过后，转回社区卫生服务机构或建立家庭病床。6.复兴医院向社区卫生服务机构转诊时，也要填写双向转诊服务卡，写明住院治疗情况及出院后的治疗建议。四、实施办法：1.社区卫生服务站站长负责双向转诊工作，转诊时要有登记、写明转诊科室、时间，转回要有诊断及治疗过

6、程。2.急诊危重患者做好院前抢救及记录，有专人负责转运，转运中病情交代清楚，并电话通知有关科室做好抢救准备。3.执行公费医疗及医疗保险的有关规定。4.对经医院诊断治疗后转回社区站的病人，站内医生要及时与医院诊治科室联系沟通，保证病人在社区内系统有效的治疗。5.社区医生要经常与复兴医院、门诊、住院各科室专家保持密切联系，共同切磋社区内病人诊断及治疗方案，保证双向转诊通畅。双向转诊管理办法49一、由社区卫生服务站向专科转诊1.病人的病情符合转诊标准，社区（全科）医生应立即做出转诊的决定：填写转诊单一式两份，其中一份给专科医生、一份留在病人的健康档案里；并在转诊单

7、上注明转诊的条件和目的。向病人及其陪伴者解释转诊原因和转诊各项环节注意事项。2.对于急诊患者，如脑卒中、急性心肌梗死的病人，立即电话联系CCU及神经内科相关专家（科室）和急救车，减少中间环节，确保在最短的时间内使病人得到救治。转诊过程中应有医务人员陪护，并做好必要的院前处理，如吸氧、开放静脉通道、监测生命体征、ECG等。3.如病人及家属同意转诊，应签署知情同意书或在病历上签字。4.转到门诊的病人，则由病人自己持转诊单到门诊找指定的接诊医生看病，全科医生应在病人转回10天内追访到病人。如把病人转到医院的病房，全科医生应在病人转出3-4天，追访病人。5.在试行期

8、间，病人的转诊去向首选复兴医院，如病人坚持要求转到外