运用品管圈方法降低护理人员发放口服药的错误率

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1、运用品管圈方法降低护理人员发放口服药的错误率四川广元市第三人民医院628001【摘要】目的运用品管圈方法，探索降低护理人员发放口服药的错误率。方法成立品管圈小组，运用品管圈方法进行主题选定，拟定活动计划，利用查检表掌握现状，要因分析，拟定改进目标，采用鱼骨图解析主要原因，根据主要原因拟定对策并实施。对于效果显著的措施标准化后予以推广。结果护理人员发放口服药问题由开展品管圈活动前的错误值为2.4‰降低至目标值为0.005‰.结论开展品管圈活动有效降低护理人员口服药发放的错误率，强

2、化了患者对口服药物知识的知晓率及自我监管能力，加强了圈员主动服务意识及对工作的责任心，对药物知识的掌握率，保证了用药安全，提高了患者满意度,增加了患者对医院及科室的信任度，保持了医院的良好形象。【关键词】住院患者；品管圈方法；口服药发放；鱼骨图解析；错误率［中图分类号］R184.6［文献标识码］A［文章编号］1672-5018(2016)04-383-01招管圈(qualitycontrolcircle.QCC)全称品质管理圈，由同一工作岗位为解决问题，自发组成的小圈团体，分工合作，用品管工具进行分析、讨

3、论、解决或改善工作中的主要问题(1)。木科护理人员在护理工作中对护理人员发放口服药常常出现诸多错误，发生如：漏发，错发、混发等现象。为了降低护理人员发放口服药错误率的缺陷，结合科室木季度持续质量改进，确保患者安全和护理质量，木科于2016年1月一2月，围绕此降低护理人员发放U服药错误率的主题进行了品管圈活动，取得了良好收益。现报告如下：一般资料与方法一般资料2016年3月组织全科护理人员学习品管圈相关知识、活动内容及要求，并成立品管圈活动小组，设立圈名为“康乐圈”。QCC小组成员7名，其中圈长1人，由副护

4、士长担任，负责专业技术指导及活动会议记录、统计工作；辅导员1人，负责小组督导工作；资料收集员5人，负责资料收集及原因分析。全体圈员平均年龄31岁；职称：主管护师2人，护师3人，护士2人。并对2016年1月一2月入住我科服口服药的病人较多约2013人次进行调査分析。方法1、选定活动主题通过头脑风暴法结合科室近段吋间存在的问题提出多个可行的主题，根据上级政策、问题重要性、迫切性、可行性、圈能力5个方面进行比较、分析，最后以总分301分选定“降低护理人员发放口服药的错误率”为本次活动主题。2、现状调査(1)从2

5、016年1-2月为现状调查和数据分析吋期，科室服口服药的病人较多约2013人次，错误5例(包括及时杜绝未造成伤害4例及发生错误给患者造成伤害1例)，错误率为2.4‰.月份项02016年01月2016年02月合计病人总数137414732847U服药人次10859282013发生例数5(1)通过运用头脑风暴法根据5,3,1评分法填写要因评分表，全体圈员选定出排名前六的要因。主要因素为：“护理人员査对制度落实不到位、査对不够细化”、“护理人员缺乏药物相关知识”、“护理人员缺乏责任心”、“漏发，错

6、发、混发现象”“发药流程相对不够完善”、“繁忙吋段人力不足”；并用柏拉图及鱼骨图分析法体现出降低护理人员发放口服药的错误率这个主题要因，为制定目标提供有力依据。3、S标设定根据公式0标值=现状值-(现状值×改善蚕点&1^0^;圈员能力)，确定3月后降低住院患者口服药发放的错误率由改善前错误值为2.4‰降低至0标值为O‰.4、制定并运用PDCA方法改进措施并实施(1)成立持续质量改进小组，护士长扪任组长，每个护理人员参与.(2)加强护理规章制度的落实，做好“三查七对”

7、，确保正确的患者，实施正确的操作.(3)制定发药细化程序a、晨间由P班护士摆好药杯，送至药房。b、办公护士接到医嘱后与P班核对无误后，由P班转抄到口服药单上，再由药房人员摆药。C、药房摆好药由P班与药房人员双人核对后，返冋病区与护士长或办公护士再次核对全天摆药。d、由P班护士发放午间口服药，晚餐前口服药由白班双人核对后发放，N班护士督导、检查服药情况。e、早餐前药物由N班核对发放、发药到手、到口。f、强调各班人员认真核对，加强工作责任心。g、要求全体人员工作细致，不急不躁。(1)制定发药细节精细化a.对于

8、药品剂量相同、规格不同的医嘱，办公护士转抄医嘱吋，要求用铅笔注明规格*粒数。b.各班发放药吋应带上口服药执行单，发放前核对清楚后再发到手、到口，睡前口服药由A班发放，并于患者或家属交代清楚，特殊患者需严格交接班，N班督导睡前服药。c.各班再发放药后药杯顺序要求不变，以便下一班查对。d.加强每天和每周查对口服药的规格准确性。强调科室闭结协作，做好各班衔接工作。(2)加强工作责任心，加强对护理人员安全意识的教育，培养护理人员的慎独