应用上睑提肌缩短术矫正上睑下垂临床研究

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1、应用上睑提肌缩短术矫正上睑下垂临床研究梁胜（江苏省淮安市淮阴区王营中心卫生院江苏淮安223300）上睑提肌缩短术是治疗先天性、后天性上睑下垂的传统术式之一。自2006年1月以来，我们共诊治提肌缩短术矫正不足患者23例，30只眼，现报告如下。一、临床资料木组23例，30只眼。男13例，女10例.年龄17〜48岁.均为先天性上睑下垂曾做提肌缩短术的患者。矫正不足判断标准：双眼上睑下垂术后上睑缘遮盖角膜≥3mm.单眼上睑下垂术后低于健眼>2mm<>木组18例23只眼睑缘遮盖角膜3~4mm,5

2、例7只眼遮盖角膜≥5mmo二、手术方法1.术式选择:（1）对上睑缘遮盖角膜3〜4mm的患者.再次采用上睑提肌缩短术。（2）上睑缘遮盖角膜≥5mm或上睑皮下组织粘连广泛，且额肌功能良好者.采用额肌筋膜瓣悬吊术（不包括在木文报道范围之内）。2.皮肤切口设计:可沿用前次手术切口.或用亚甲蓝标出七睑重睑线.一般距睑缘4〜6mmo根据不同情况设计切除松弛的上睑部分皮肤。3.操作步骤；按术前设计线切开皮肤，分离切EI下缘皮肤达睑缘，切除或松解瘢痕组织粘连，剪除睑板前部分眼轮匝肌，达睑板上层结缔组织

3、及提肌腱膜。按皮肤一睑结膜人路上睑提肌缩短术式仔细分离提肌.剪断内外侧角.松解提肌与周围组织粘连，并注意保证其完整性。眶隔后壁可保留在提肌上，以加强提肌的肌力。对于菲薄、活动及弹性差的提肌，必须分离至节制韧带以上.松解或剪断之，肓至形成的提肌瓣能牵拉自如.并具有一定的弹性为止。在拟定切除肌瓣的位置做3对褥式缝线，试缝于睑板上、中部1/3交界处。嘱患者坐位平视，观察上睑缘的高度和弧度。以上睑缘遮盖角膜上缘0〜1mm为准.调整缝线达标后结扎缝线.剪去缩短的肌瓣。为使肌瓣固定牢固，可在肌瓣游离端边缘与睑

4、板做辅助性缝合固定.皮肤切口按重睑成形术常规缝合。三、结果本组23例，30只眼，再次采用上脸提肌缩短术15例20只眼，其中有例术后1〜8年获随访，除1只眼内侧矫正不足外，其余患者术后均获得满意效果（图l）o图1双侧再次上睑提肌缩短术矫正不足患者a术前b术后3年四、讨论虽然矫正上脸下垂虽然已有多种手术方法旭是上脸提肌缩短术仍是一种较常采用并符合生理功能和学原则的术式。不论哪种方法都有其并发症.据相关报道，矫正不足的发生率相对较高［1-3］o究其原因，既有缩短量不足，也有其他诸多因素，其中大多数可以预

5、防和避免发生。1.缩短量不足：缩短量不足无疑是导致术后矫正不足的主要原因。如何确定肌肉缩短量，一直是国内外学者研究探索的主要问题之一。其中以根据下垂量和肌力估算缩短量的报道其多，观点也不尽一致。根据多年的临床实践和总结，我们认为确定上睑提肌缩短量是一个十分复杂且需全面考虑的问题［4］。除受个体因素，如下垂的程度、肌力、健眼上睑缘的位置、术眼上直肌功能等影响外，还受手术操作的影响，如提肌切断的位置，剥离后上睑提肌瓣的厚度、宽度及完整性。此外，提肌经过剥离后异位附着肌纤维被剥除，其肌力与术前相比也发生

6、相应变化,鉴于上述种种原因，无论按下垂程度或是肌力确定缩短量的标准都只能作为手术的参考，而应根据患者手术所遇的实际情况最后决定。一般我们以坐位平视吋上睑缘遮盖角膜上缘0〜1am为标准，在保证术后睁闭眼仍可见上睑提肌有一定活动度的情况下，综合考虑上述多种因素确定肌肉缩短量。2.医源性组织损伤：提肌腱膜菲薄并呈扇形，眶隔筋膜、提肌腱膜、米勒肌和结膜的总厚度约为lmmo术者在分离时，若解剖结构辨识不清，分离紊乱，很容易误伤组织使肌瓣变薄或与皮下组织形成广泛粘连⑸肌瓣固定吋，若反复在同一进针点调整缩短量或

7、过度牵拉肌瓣也易使肌瓣穿孔或撕裂。上述种种原因均可导致术后肌肉组织纤维化，减弱原有肌肉弹性而影响手术效果。因此，正确识别并充分游离提肌并保证肌瓣完整性，是保持提肌弹性和肌力的基础。始终遵循无创操作技术，以减轻组织损伤，也是必要条件之一。3•提肌内外角及节制韧带未松解：理论上，先天性上睑下垂绝大多数是由于提肌发育不良或其支配神经（动跟神经）发育异常，功能不全所致；极少数患者是由于提肌外角或内角以及节制韧带太紧，或是有过多的纤维黏附于眶隔后壁,从而限制了提肌的运动幅度所致［6.7］尹树国和庞纯玉⑻认为

8、，先天性上睑下垂病理状态下，节制韧带以下无横纹肌。我们通过临床发现：人多数患者提肌内外角及节制韧带均很紧张，尤其是外角.在剪断之前向下牵拉该肌.感到恬动度、弹性均差，如果手术吋不做松解，后残留的上睑提肌在患者用力闭眼的作用下会逐渐拉长，上脸随之出现明显的下落。因此，手术剪断提肌节制韧带的制约，有助于保证提肌充分发挥提睑功能，维持上险下垂矫正效果的稳定。4•肌瓣与睑板结合点下移或松脱：在上睑提肌缩短术中，若肌肉分离不完全，闭眼吋缝线产生的切割作用可使肌肉撕裂，以致肌瓣固定点下移；缝线