急性心包炎的临床内科治疗

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1、急性心包炎的临床内科治疗孟凡茹（牡丹江市社会福利院157011）【中图分类号】R542.1+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0246-01急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。可单独存在或与心内膜炎、心肌炎并存。1病因急性心包炎几乎都是继发性的，其病因实质为各种全身性疾病，可被原发病所掩盖，部分病因不明。常见病因为：1.1急性非特异性（特发性）病因不清者。1.2感染包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、立克次体、寄牛虫等。1.3肿瘤包括原发性（如间皮瘤及肉

2、瘤等）和继发性（肺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等）。1.4自身免疫风湿热及其他风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎；心肌梗死后综合征；心包切开后综合征；药物性如脐屈嗪、普鲁卡因胺等。1.5代谢性疾病常见的有尿毒症、痛风、甲状腺功能减退和乳糜性心包积液等。1.6邻近器官疾病急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。上述病因中，过去常见者为非特异性、结核性、化脓性和风湿性。近年来，恶性肿瘤、尿毒症、心肌梗死等也成为急性心包炎的常见病因。2辅助检查①化验检查：原发病为感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快

3、等炎性反应。②X线检查：对渗出性心包炎有一定价值。心包渗液量〜250ml时，可出现心脏阴影向两侧扩大，心尖搏动减弱或消失。③心电图：心电图改变取决于心外膜下心肌受累的范围和程度。主要表现为：常规12导联（aVR导联除外）有ST段弓背向下型抬高及T波增高，一至数天后ST段冋到等电位线，T波低平、倒置，持续数周至数月，T波逐渐恢复正常。此外心包积液时可有低电压，大量积液吋可见电交替。无病理性Q波，常有窦性心动过速。④磁共振显像：可显示心包积液的容量和分布情况，并能分辨积液的性质。3临床表现3.1症状除具有原发疾病的症状外，心包炎本

4、身的症状有：3.1.1胸痛主要见于纤维蛋白性心包炎。常见于病毒性、急性非特异性和与自身免疫有关的急性心包炎，结核、肿瘤、尿毒症所致者胸痛可不明显。疼痛性质为尖锐性痛，体位改变、深呼吸、咳嗽及卧位时疼痛加重，坐位身体前倾时疼痛减轻。胸痛常位于胸骨下或心前区，可放射到左肩、背部、颈部等处。3.1.2心脏压塞症状可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发纟甘、上腹部胀痛、水肿甚至休克。3.1.3心包积液吋邻近器官的压迫症状压迫支气管引起激惹性咳嗽，压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经则导致声咅嘶哑。3.2体征3.2.1心包摩擦咅是急性纤

5、维蛋白性心包炎特征性体征。因炎症而变得粗糙的脏层和壁层心包在心脏活动时相互摩擦而产生。呈抓刮样粗糙音，心脏收缩期和舒张期均可听到，于胸骨左缘3、4肋间听诊最为清楚。坐位吋身体前倾、深吸气或将听诊器胸件紧压胸壁吋更容易听到。心包摩擦咅般持续数天〜数周，有吋仅数小吋。当渗液增多使壁层和脏层心包完全分开时心包摩擦音即消失，但如果两层心包有部分粘连时仍可听到心包摩擦音。3.2.2心包积液积液量在200〜300ml以上或渗出液急速积聚吋产生以下体征：3.2.3心脏体征包括：①心尖搏动减弱或消失，于心浊音界左缘内侧处触及；②心浊咅界向两侧

6、扩大，相对浊咅界消失，由坐位变卧位吋第2、3肋间心浊音界增宽；③心音遥远、心率增快；④少数患者于胸骨左缘第3、4肋间可听到响亮呈拍击样的心包叩击音，此音在舒张早期第二心音后0.1秒左右，是由于心脏舒张受到心包积液的限制、血流突然终止所形成的震动所致。3.2.4左肺受压的体征大量心包渗液吋可压迫左侧肺部，在左肩胛骨下区可出现浊音及支气管呼吸音（Ewart征）。3.2.5奇脉是指人量心包枳液吋，外周动脉（如梯动脉）脉搏吸气吋显著减弱或消失，呼气时复原的现象。此种现象亦可通过血压测量来发现，吸气时动脉收缩压较吸气前下降lOmmHg以

7、上，而正常人吸气时动脉收缩压较吸气前下降小于lOmmHgo4治疗急性心包炎的治疗包括病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。4.1一般治疗患者宜卧床休息；水肿者可给予低盐饮食及利尿剂等；胸痛时予以眄I口朵美辛（消炎痛）、布洛芬等止痛，必要时使用吗啡类药物。4.2病因治疗结核性心包炎应尽早开始抗结核治疗，剂量要足，疗程要长，一般用至结核活动停止1年左右再停药。化脓性心包炎应选用敏感的抗生素且剂量要足。并反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素，必要时及早进行心包切开引流。非特异型心包炎和心肌损伤后综合征可给予糖皮质激素治疗。肿瘤性心包炎除

8、治疗原发病外，可行心包穿刺或切开解除心脏压塞或心包内注射抗肿瘤药物等。4.3心包穿刺出现心脏压塞症状时需行心包穿刺术，特别是急性心脏压塞者应立即进行。穿刺前先做超声心动图确定穿刺部位和方向，必要吋预防性使用阿托品，避免迷走性低血压的发生。抽液速度不宜过快，每次抽液量数百至10