吴瑭温病初起治方初探

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1、吴瑭温病初起治方初探吴瑭治疗温病初起，主要遣方有三：桑菊饮、银翘散、桂枝汤。观其大意，此三方皆为解表剂，属八法中的汗法。吴瑭师承叶桂，叶氏曾有“温邪上受，首先犯肺”之说；吴氏又在《条辨•上焦篇》条2提出“凡温病者，始于上焦，在于手太阴”，从而弥补了历来“膀胱主表”说的不足，并云“温病亦喜汗解”，可见桑菊、银翘、桂枝三方的本意在于发汗驱邪。一、治上焦如羽。《内经•至真要大论》云“风淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”，这该是后世在外感热病的治疗过程中所能找到的、辛凉解表法的最早依据。此后，喻昌“芳香辟秽”

2、之说，叶氏“上焦药味宜以清”之论，无疑给吴氏创立桑菊饮、银翘散打下了理论基础。这两则方剂，气味轻清，以清可去实，可清肃上焦、宣透肺卫风热，且预护津液，不犯中下二焦，开创了新感温病初起的崭新局面。后世多以此二方为“温病在表，除用辛凉轻剂”的典范，但也有医家逐渐拘泥于“热者寒之，”或囿于凡炎症必用清热解毒法的偏见。实际上，吴氏在这里所体现的根本精神是“治上焦如羽，非轻不举，”（《条辨》卷四）。他根据温病初起，病在上焦，病势如羽的特点拟制以“轻、举”为治则，以桑叶菊花之属作为治疗上焦温病初起的首选药物

3、，并认为辛透、辛凉宜重轻；沉寒厚味，则药过病所。这里的“轻”字，包含了药物性味、归经功效、质地轻重、药量大小等内容；而沉寒厚味本非宣肺方法，用之必克伐胃气，误犯中下：其一，苦寒沉降之剂用之不当，多耗伤阴液，且易遏伤阳气。故吴瑭有“苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥”之说，主张投以辛凉，微寒微苦，却邪不伤正，截断温邪由上焦向中下二焦的传变，甚或缩短整个温病的病程。其二，温病初期，寒凉过之则有碍宣闭，早用凉血必引邪深入，阴柔误用则妨胃助浊。尤其对于上焦湿热证，滋腻之物更会助湿留邪。相比之下，吴氏

4、桑菊饮、银翘散二方微汗以驱邪、清热以保津，恰到好处，并且传迖了吴瑭“治则紧扣三焦，治法本于药性”的主要遣方思想。目前批驳银翘散的主要观点有二。一种认为，临床上吴瑭银翘散不及又可迗原饮有效，银翘散的入载《温病条辨》是仅次于桂枝汤的一大错误。另一种认为，银翘散不可以作为温病初期治方的总纲，它顶多适合于风温初起的证治。先说第一种，吴瑭针对当时医家用银翘散治温病无效问题曾有说明，特别强调银翘散的剂量问题，应视病人素体情况、感邪轻重而有相应调整，对于重症，甚至可以日服多次。另外，银翘散的煎服方法也颇讲究，

5、使用不当也会使药效大打折扣。其实，当今医生用古方时剂量不够已经成为一个不可忽视的问题，至于煎服方法走样事例也比比皆是，在有新的中药剂型问世之前，这两个问题还只能请医生多加注意。而批驳吴瑭的医家是否犯了戒，是我们在苟同之前首先要考虑的。所以，银翘散还不能从温病初期的治方中拿掉。不过，笔者认为第二种反对的声音值得注意，以专方治专病显然不是好习惯，只要辨证对，温病初起不用银翘散亦无不可。二、开泄腠理为当务之急吴氏对于温病初起的治疗以桑菊饮、银翘散给后世的影响最大，但要全面了解他的治疗思想，还需谈到载于

6、《条辨》之始的桂枝汤。对于桂枝汤在温病初期的应用，后人多持异议。但如前所言，桂枝汤有解表的作用，使人体微微汗出，从而使邪从汗解，且本方中药物以桂枝芍药等轻清之物为主，并没有超出上焦“轻、举”的遣方总则。《吴鞠通医案》暑温门中“丁丑六月十三日”方有明确的治验案例。而《条辨•上焦篇》条4指出“太阴风热、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之，但热不寒而温者，辛凉平剤银翘散主之。”吴瑭自认为，温病初起恶风寒者，是“温自内发，风从外搏，成内热外寒之证，故仍以桂枝辛温解脉法，俾得微汗，而寒热致邪皆解矣

7、。”《条辨》5条指出，“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。”且进一步解释“恶寒已解，是全无风寒，尚余温病，即禁辛温法，改从辛凉”。可见吴瑭用桂枝并非以温治温（他本人是明确提出“忌发温热之汗”的），而是先以辛温散外寒，若无外寒，则不可用之。正如蒲辅周说“温病最怕表气郁闭，辛凉也好，辛温也罢，开泄腠理，却邪外出是当务之急”，可谓说中了吴瑭的用意。对照吴又可曾在《瘟疫论》中提出的“客邪贵乎早逐”的思想，吴瑭着眼桂枝解表的特性，在温病初期用其发汗逐邪，或见他深得前人之神髓。需

8、要特别指出的是，叶桂虽几次在其医案中用桂枝汤化裁治温病，嘴上说的还是“温邪在表初用辛凉轻剂”；而作为叶氏的后起，吴瑭启用桂枝汤作为其著作开篇第一方，如果不是大谬误，可以说是他的一个进步。当然，的确有人认为桂枝汤在《条辨》中的出现极端错误。甚至有人怀疑桂枝汤用于温病，从叶桂那里就错了。但是叶桂选用桂枝，是有验案在先的（“阴虚风温，气从左升。桂枝汤加花粉、杏仁。”等等），临床的疗效似不好辩驳。吴鞠通或许有学步之嫌，但他用桂枝汤毕竟也有医案为证，这就更不好说了。第一，吴鞠通留下的桂枝汤原方的病案虽不见