安徽省国有科技型企业股权.doc

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1、安徽省国有科技型企业股权和分红激励申请书企业名称：编制日期：年月日申请书编制说明一、本申请书为企业申请开展股权和分红激励的重要文字依据，请务必认真编制。文字表述应简洁明了，数据应真实准确。二、申请书在上报审批机构前，须由企业总经理办公会或者董事会（以下统称企业“内部决策机构”）批准。三、申请书按照申请表、相关附件材料复印件顺序，用A4纸装订。四、相关附件材料包括简要文字说明、营业执照复印件、组织机构代码复印件、近三年经会计师事务所审计的财务报表，科技成果鉴定及科技成果的经济效益分析报告等。五、本申请书一式三份，审批机构两份（签署意见后返还企

2、业一份），企业留存一份。安徽省国有科技型企业股权和分红激励申请表单位：万元企业名称成立时间企业类型统一社会信用代码注册地址固定资产职工总数研发人员总数专利数上一年度营业收入联系地址邮编组织形式所在地区法人代表电话及传真电子邮箱联系人电话及传真电子邮箱主要股东、股权比例及出资形式前3位股东名称股权比例出资形式123企业发展简介、主营业务及主要经营业绩企业近3年财务状况营业收入研发投入净资产增值额净资产净利润近3年企业年年年科技成果转化或产业化收益情况激励方式□1.股权出售□2.股权奖励□3.股权期权□4.项目收益分红□5.岗位分红激励对象的确

3、定依据和范围激励对象确定的依据激励对象的范围（包括姓名、职位以及做出的主要贡献）激励初步方案激励的时间及进度安排其他需要说明的事项企业内部决策机构意见企业负责人（签名或盖章）（公章）年月日审批机构意见（公章）年月日备注：企业类型按1-3填写。1、转制院所企业、国家认定的高新技术企业。2、高等院校和科研院所投资的科技企业。3、国家和省级认定的科技服务机构。