体肺侧枝结扎在法鲁氏四联症根治术中的应用体会

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1、体肺侧枝结扎在法鲁氏四联症根治术中的应用体会李旭黄进启郑勇姚元波蔡彦力(恩施自治州中心医院心胸外科湖北恩施445000)【摘要】目的探讨体肺侧枝结扎在法鲁氏四联症根治术中应用的经验。方法回顾分析我科12例重症法兽氏四联症患者，在根治术中实施体肺侧枝结扎的方法及疗效。结果术中有5例患者成功结扎两支体肺侧枝，7例结扎一支体肺侧枝，术后并发低心排3例，成功抢救成活2例，死亡1例；余9例均无特殊并发症。结论体肺侧枝的成功结扎是提高肺动脉重度狭窄且伴有体肺侧枝的重症法兽氏四联症根治术成功率的手段之一。有条件实施杂交手术的心脏中心，多采用介入封堵体肺侧枝的方法，成效已有报道[1],对于无条件应用介入封堵方

2、法，而有一定手术操作能力的基层单位，可考虑体肺侧枝结扎。当然术前通过64排CT三维血管重建等影像学技术明确体肺侧枝走形是能否成功结扎的关键。【关键词】体肺侧枝结扎法鲁氏四联症三维血管重建【中图分类号】R61【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)03-0281-01法鲁氏四联症是一种同时存在原发和继发等多种畸形改变的复杂性先天性心脏病[2],临床多通过畸形矫治根治手术治疗，多数基层医疗机构对于合并体肺侧枝的重症法兽氐四联症通常因条件有限，常规手术并未对侧枝进行有效处理，术后增加的肺血与原有的侧枝共同作用，一定程度上提高了术后并发症的发生率，从而影响了根治手术的成功率及疗效。我

3、科于2006年8月〜2012年11月共收治法魯氏四联症患者42例，对其中的12例重症患者术前应用64排CT三维血管重建技术，发现并明确了伴有的体肺侧枝走形，同时明确排除与固有肺动脉无融合仅单独供血相应肺段的体肺侧枝，根治术中选择性结扎较大几支，现总结报道如下：1临床资料本组12例中，男性8例，女性4例，年龄2〜44岁，体重12〜55公斤。临床上均表现为重度紫绀，超声提示肺动脉重度狭窄，血色素大于180g/L。其中44岁男性患者冇间断咯血史一•年。2围术期处理方法12例患者均在术前应用64排CT三维血管重建技术，对主、肺动脉及其分支、交通支进行三维动态重建成像，均发现主、肺动脉间存在异常交通侧枝

4、，术者对这些侧枝走形做了充分的了解和认识。手术采用胸骨正中切口入路，术中打开心包后小心解剖主动脉弓降部与主肺动脉分叉及部分可及左右肺动脉间间隙，对照术前血管重建图，确认并结扎一到两支异常交通侧枝。结扎完毕，局部未见出血后常规建立体外循环，降温，阻断，进行右室流出道充分疏通、室缺修补及流出道、肺动脉加宽。术后根据循环情况给予4〜8cm水柱PEEP超过48小时。3结果术中12例患者均成功结扎一到两支体肺侧枝，无负损伤及严重出血；术后旱期发生低心排3例，成功救治2例均经严格限制循环入量一周后脱呼吸机，死亡1例，其余病例均48h后脱呼吸机；术后两周心脏彩超复查室缺残余漏2例；全组病例术后紫紺消失，44

5、岁男性患者咯血症状消失。4讨论4.1病例选择法四合并肺动脉重度狭窄多伴奋体肺侧枝，肺血流部分或完全来源于体肺侧枝，而体肺侧枝的病理形态变化复杂，根据其起源以及与肺动脉连接方式可以分为以下几种[3]:（1）起源于支气管动脉在肺内与肺动脉连接；（2）主动脉直接侧支，在肺内与肺动脉连接，或与肺动脉不连接而直接供应肺叶或段；（3）主动脉间接侧支，起源于主动脉分支，包括乳内动脉、锁骨下动脉、冠状动脉等。本组手术结扎处理的体肺侧枝经过术前64排CT三维血管重建，选择的是以上第二种类型，主要考虑到经胸骨正中切U可以解剖显露侧枝。4.2手术路径和方法本组12例全部采用胸骨正中入路,此入路本来就是法四根治手术的

6、常规入路，操作简便快捷，能较好地暴露心脏及大血管，易于侧枝结扎结束后快速建立体外循环。但也存在较大局限性，仅仅适用于直接来源于主动脉弓降部的侧枝。术中解剖主动脉弓降部与主肺动脉分叉及部分可及左右肺动脉间间隙吋，要注意正常大血管及苏分支的关系，避免意外损伤或误扎。顺利完成结扎后，常规建立体外循环，行法四根治术。4.3术后处理法四根治术后肺血明显增加，肺渗出增多，可以根据情况延长机械通气吋间，应用PEEP，在保证体循环有效容量的情况下，还是应该较好的控制肺循环容量负荷，减少肺渗出，减少气道分泌物的产生，从而降低由此而引起的一系列如肺部感染等并发症的发生率。综上所述，这类伴有来源于主动脉弓降部的体肺

7、侧枝的法鲁氏四联症，术前应用64排CT三维血管重建技术，明确侧枝走形，对手术结扎的可能性及安全性进行积极、准确的评价，根治手术前若能结扎此类侧枝，在一些不具备介入封堵杂交技术的基层医疗机构，对减少法鲁氏四联症手术并发症，提高根治率是有一定意义的。参考文献[1】马琼,刘迎龙，阎军，等.介入及手术联合治疗伴有体肺侧枝的法鲁氏四联症和肺动脉闭锁.中国分子心脏病学杂志,2007,36:296—299.[2