周斌辨证论治慢性萎缩性胃炎思路

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1、周斌辨证论治慢性萎缩性胃炎思路关键词：名医经验；周斌；慢性萎缩性胃炎；辨证论治；久病入络DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.12.034分类号：R259.733.2文献标识码：A文章编号：1005-5304(2013)12-0081-02慢性萎缩性胃炎(CAG)属中医“胃痞”范畴。因各医家对本病认识不同，临床辨证分型多样，达20余种［1］。由于缺乏统一且简便易行的中医分型方法和标准，临床不便操作，导致CAG相关研究障碍重重。本院周斌副主任医师长期从事消化系统疾病的中医药临床防治及实验研究，尤其对萎缩性胃炎的治疗有自己独到的见解。周师遵循中医辨证

2、的客观化和简易化原则，将CAG概括为脾胃虚寒和气阴两虚2种证型，并重视久病胃络瘀血的病机特征，使临床诊断治疗简洁明了，行之有效，现将其思路整理如下。1辨证论治1.1病因病机《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》谓：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”《伤寒论•辨太阳病脉证并治》有“但满而不痛者，此为痞”。可见“胃痞”为久病致虚，因虚致实。“虚”是本，亦是主；“实”是标，亦是次。周师认为，临证关键乃分清标本主次，明确病性，由此确立治疗方向。就本病而言，“虚”主要表现为脾胃虚寒和气阴两虚，气滞、热郁、湿阻、食积、痰凝等皆为标象。1.2分型论治1.2.1脾胃虚寒证本证因素体脾虚或阳虚

3、之体，遇起居失常，熬夜劳倦，伤阳耗气，加之贪凉，中焦为寒湿所困，久致脾胃虚寒，脾不升清，胃不降浊，运化失常则生痞满。证见胃脘痞满，纳后胀闷，喜暖喜按，畏寒肢冷，食少纳呆，神疲气短，大便稀溏，舌淡黯胖大、边多齿印，苔薄白或白腻，脉沉弱。治疗以健脾温胃散寒为法。周师以自拟健脾消痞汤加减：紫苏梗、茯苓、麸炒白术、炙甘草、法半夏、干姜、娑罗子、荜茇、砂仁、丹参。若日久由脾及肾，脾肾阳虚，见腰膝酸软、畏寒肢冷、五更泻者，可酌加黑附片、煨肉豆蔻、补骨脂、制吴茱萸、肉桂、淫羊藿等。1.2.2气阴两虚证本证乃平素胃弱或阴亏血少之人，因劳倦，或抑郁恼怒，或过食辛辣香燥之品，暗耗阴津，气无所生，

4、且郁结化火，中气受损，不能为胃行其阴津，遂成气阴两虚。证见胃脘嘈杂隐痛，饥不欲食，纳后胀满，口干喜冷，潮热盗汗，倦怠乏力，大便干燥或不干，舌红瘦薄、中有裂纹，苔薄少或光剥无苔，脉弦细数。“独阴不生，孤阳不长”，脾胃虚寒证者长期失治误治，导致脾胃阳气亏损，日久阳损及阴，成气阴两虚证或阴阳两虚证。患者既有阴虚表现，又有阳虚表现，而以阴虚为主，见口干喜饮，但不喜凉，舌质黯淡、少津、舌边尖红，少苔等，治以健脾益胃养阴为法。以健脾消痞汤加减：紫苏梗、茯苓、白术、炙甘草、清半夏、砂仁、丹参、太子参、乌梅、天花粉、北沙参、天冬、麦冬、白芍、木瓜等。周师强调，此证应以甘润养阴或酸甘化阴之法，

5、切不可用滋腻碍胃、苦寒伤阳之品。1.3活血化瘀通络近年来，有些医家认为血瘀是CAG最重要的病理因素，也是本病发展甚至恶变的关键环节［2-3］。因脾胃虚寒者，温化失职，寒湿深伏胃络，或由气阴两虚者，虚火灼阴，煎熬津血，胃络干酒，由气及血，因虚致瘀，络脉瘀阻，从而形成胃络血瘀证。临床可见胃脘痛如针刺，夜间频作，舌黯有瘀斑，或舌下静脉怒张，脉涩不畅等。周师遵叶天士“初病气结在经，久病血伤入络”的观点，将胃痞归为“络病”范畴，认为病不在气分，而在血分，并提出“脾胃虚弱，寒湿之邪深伏胃络”是导致本病发生的重要病因和根本病理机制［4］。因病在血分，单纯使用气分药虽可改善症状，但要使病理改

6、变逆转，达到治愈疾病目的，则必须酌加活血之品，以活血化瘀通络，药用丹参、当归尾、路路通、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制刺猬皮、九香虫、三棱、莪术等。2典型病例案例1:患者，男，41岁，2012年4月13日因“胃胀1年余”初诊。刻下：胃脘胀闷，纳后明显，畏寒喜暖，嗳气频作，纳量减少，易疲乏，大便不成形，每日1〜2次，舌胖大、淡黯、边有齿印，舌苔白腻，脉沉弱。胃镜病理活检示：胃窦小弯慢性萎缩性炎，部分腺体轻度肠上皮化生；胃角局部中度萎缩，部分腺体轻度肠上皮化生。中医诊断：胃痞（脾胃虚寒证）。治以健脾温胃散寒为法。方以健脾消痞汤加减：紫苏梗20g，茯苓30g，麸炒白术20g，法半夏15g

7、，甘松30g，砂仁（后下）6g，丹参20g，炙甘草6g,麸炒积壳15g，炒莱菔子15g，炮姜15g，偎肉豆養（后下）30g，盐补骨脂20g，制吴茱萸3g。每日1剂，水煎服。服7剂后复诊，胃胀明显减轻，余诸症缓解，守方加减共服84剂。3个月后复查胃镜病理活检，胃窦、胃角均未见萎缩及肠上皮化生。案例2:患者，女，60岁，2012年6月21日因“胃胀5年，加重3月”就诊。自述胃胀频作，时而隐痛，纳前饥嘈不适，烧心无反酸，口干喜冷，潮热盗汗，倦怠乏力，大便干、二三日一行，舌红瘦薄、中有裂纹、边有瘀斑，苔薄少，脉