团队项目—急诊演练模拟分析案例考核记录表格

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.团队项目--急诊演练模拟案例模拟急诊案例一主诉：胸闷、气促一周，昏迷2小时。1．此案首诊为急诊内科。2．涉及到呼吸内科等学科。3．需做检验、影像、心电图。4．需转上级医院进一步诊治。5．过程中可穿插院感内容的考试。6．考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7．考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查）、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执行和落实。资料 .呼吸科急诊演练考核记录表市代表队总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由1患者，男性，81岁，退休工人，咳嗽、咳痰20年，胸闷、气促1周，2小时前出现昏迷，呼之不应，家属送至急诊科。51．护士立即上前迎接0.5分2．查生命体征，判断病情1分及时通知相关医生（查医生到急诊室时间）0.5分3．开通绿色通道1分4．病人处置（输液规范、监护设备完好、吸氧等）2分2采集病史：患者于10年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，阵发性，晨起为主，为白色泡沫痰，近10年来反复发作，1周前患者受凉后咳嗽、咳痰加重，为少量黄色粘痰，伴胸闷、气促，2小时前出现昏迷，呼之不应；无发热，无胸痛，无咳血，无头痛呕吐，无肢体活动障碍。有慢性阻塞性肺疾病20年，高血压病5年，平素血压控制可。否认乙肝、肺结核、糖尿病病史。301．注意保持呼吸道通畅1分2．病史采集规范，体格检查准确，能通过体检发现左侧气胸3分3．急诊病历书写符合要求2分4．在进一步检查前与病人或家属知情谈话4分5．及时通知呼吸专科医生（医生到急诊室时间）1分6．留取标本规范，及时送检（酌情选择血常规、血气分析、血糖、血氨、电解质、血液心肌酶谱、床边胸片、心电图、B超等）3分7．与检查科室联系1分8．护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查；事后及时补记1分9．医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备2分10．得出初步诊断3分11．对病人进行治疗，合理用药6分资料 .12．与家属谈话、病危通知书3分3实验室检查（标本必须送达检验科。检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员进行“危急值”报告）。床边检查结果：胸片提示：两肺透亮度增加，左肺组织压缩约60%，心电图提示心房颤动，肺型P波，心室率110次/分；血糖正常；血气分析提示：呼吸性酸中毒（PH7.22，PaO26.8kpa，PaCO213.8KPa）。51．标本用条形码管理1分2．按时间要求出检验报告，报告规范1分3．检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）1分4．“危急值”接获管理2分4请上级医生医师会诊；请呼吸科医生会诊。51．会诊医师到达时间2分2．会诊规范1分3．会诊记录书写符合要求1分4．按会诊意见进行相应处理1分5据病史和检查及会诊意见，诊断为：慢性阻塞性肺病，肺源性心脏病，2型呼吸衰竭，肺性脑病，左侧自发性气胸（肺组织压缩60%）。半小时后患者昏迷程度加深，瞳孔对光反射迟钝，脉搏未扪及。201．专科医师插管前与家属谈话告知：内容需气管插管，有创机械通气，需进行胸腔闭式引流2分2．气管插管，成功后接呼吸机，设定模式及各项参数或使用简易呼吸囊3分3．心肺复苏7分4．抢救设备运行正常3分资料 .5．在严格的院感条件下，完成胸腔闭式引流术5分6观察各项生命体征，机械通气是否正常，闭式引流水柱有无波动。转上级医院进一步诊治。101．转院前谈话、记录、家属签名3分2．转院前联系上级医院2分3．转院前联系“120”及“120”及时到达2分4．“120”达到后的交接过程3分7综合考评251．医疗废弃物处理规范3分2．消毒隔离执行到位3分3．患者隐私保护2分4．应急措施到位（可出现停电、停水、停气、网络系统、设备故障等情况）3分5．转运危急重症有完善的病情与资料交接，保障患者得到连续的治疗3分6．有完善的登记资料（来源、去向及全过程追溯）3分7．配置有效，便捷手卫生设施2分8．急诊抢救工作由主治及以上医师主持3分9．病情危重转运时有医护人员护送陪同，有交接记录3分10．主考官根据情况设置一个情节，可倒扣3分11．以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作，每项扣1分（倒扣）资料 .评委签名：复核签名：检查时间：年月日资料 .模拟急诊案例二主诉：突发昏迷半小时。1．此案首诊为急诊内科。2．涉及到神经内科、脑外科等学科。3．需做检验、影像、心电图等。4．需转上级医院进一步诊治。5．过程中可穿插院感内容的考试。6．考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7．考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查）、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执行和落实。资料 .神经内科急诊演练考核记录表市代表队总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由1患者，男性，69岁，退休工人，打麻将时突发昏迷半小时伴恶心呕吐2次，小便失禁。家属送至急诊科。51．立即上前迎接（护理）0.5分2．查生命体征，判断病情1分及时通知相关医生（查医生到急诊室时间）0.5分3．开通绿色通道1分4．病人处置（输液规范、监护设备完好、吸氧等）2分2采集病史；体格检查；作出初步诊断；开出辅助检查项目。（主考官提供：查体提示：左侧鼻唇沟变浅，瞳孔对光反射存在，左侧肢体坠落试验（+），左侧babinski征（+），听诊心律绝对不齐，第一心音强弱不等；头颅CT：右侧基底节区脑出血（体积24ml左右），中线居中；心电图提示心房颤动，心室率110次/分；血糖15.3mmo/l；血压220/100mmHg。）301．注意保持呼吸道通畅2分2．病史采集规范，体格检查准确（包括既往有无“高血压病”、“糖尿病”、“肝肾肺”、“癫痫”等病史；平素血压、血糖控制情况；既往的服药史；发病前有无外伤；发病前有无特殊药物、食物摄入史；有无伴随恶心呕吐；有无伴随肢体抽搐；有无酗酒史等；GCS评分；注意神经系统、心、肺、腹部、皮肤等的体格检查）3分3．急诊病历书写符合要求3分4．在进一步检查前与病人或家属知情谈话（告知诊断）用患者通俗易懂的方式和语言履行告知义务，并注意方式和态度，知情同意告知内容详细4分5．留取标本规范，及时送检（酌情选择头颅CT、血常规、血气分析、血糖、血氨、电解质、心电图、血凝等），标本用条形码管理3分6．采集及送检标本有时间记录2分7．与检查科室联系2分8．对病人进行治疗（测血压、降压、脱水降颅压、血糖管理、心律失常治疗、保护胃黏膜等）8分9．护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查，事后及时补记3分资料 .3实验室检查（标本必须送达检验科，检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员进行危急值报告）。床旁检查（心电图）。51．标本用条形码管理1分2．检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）1分3．按时间要求出检查报告，报告规范1分4．“危急值”接获管理2分4（主考官提供：头颅CT：右侧基底节区脑出血（体积24ml左右），中线居中；心电图提示心房颤动，心室率110次/分；血糖15.3mmo/l。）会诊与处理：请上级医师会诊及神经内科、脑外科会诊（主考官可另选科室急会诊）。51．会诊医师到达时间2分2．会诊规范1分3．会诊记录书写符合要求1分4．按会诊意见进行相应处理1分5病情加重：半小时后患者昏迷程度加深，一侧瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，脉搏未扪及。201．快速判断心跳呼吸停止，胸外按压、球囊面罩通气、除颤10分2．再次与家属进行沟通、病危通知（知情谈话包括有创操作如气管插管）2分3．机械通气运行开机和设置参数或使用简易呼吸囊3分4．抢救设备运行正常3分5．补充诊断：脑疝形成2分资料 .6进一步治疗：经抢救6分钟后心跳呼吸恢复，双侧瞳孔0.25毫米，等大等圆，需转上级医院进一步诊治。101．转院前谈话、记录、家属签名3分2．转院前联系上级医院2分3．转院前联系“120”及“120”及时到达2分4．“120”达到后的交接过程3分7综合考评251．医疗废弃物处理规范3分2．消毒隔离执行到位3分3．患者隐私保护2分4．应急措施到位（可出现停电、停水、停气、网络系统、设备故障等情况）3分5．转运危急重症有完善的病情与资料交接，保障患者得到连续的治疗3分6．有完善的登记资料（来源、去向及全过程追溯）3分7．配置有效，便捷手卫生设施2分8．急诊抢救工作由主治及以上医师主持3分9．病情危重转运时有医护人员护送陪同，有交接记录3分10．主考官根据情况设置一个情节，可倒扣3分11．以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作，每项扣1分（倒扣）评委签名：复核签名：检查时间：年月日资料 .资料 .模拟急诊案例三主诉：因持续性腹胀痛伴呕吐48小时，血便10小时，由120送至急诊科。1．此案首诊为急诊内科。2．涉及到内科、普外科等学科。3．需做检验、影像、心电图。4．需转上级医院进一步诊治。5．过程中可穿插院感内容的考试。6．考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7．考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查）、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执行和落实。资料 .急腹症急诊演练考核记录表市代表队总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由1李××，男性，65岁，因持续腹痛、腹胀48小时伴呕吐、血便，120送至急诊科。101．立即上前迎接（即时）（护理）0.5分2．查生命体征，判断病情（即时）（医疗、护理）5分3．及时通知相关医师（会诊医师到场时间）（医疗）0.5分4．急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅（医疗）0.5分5．开通绿色通道（具体开通措施）（医疗）0.5分6．病人处置（输液规范、监护设备完好、吸氧等）（护理）2分7．医院使用条形码管理，使用腕带（护理）0.5分8．通讯、呼叫系统通畅（总务）0.5分2采集病史：持续性腹痛、腹胀48小时，腹痛以脐周为主，无放射痛，伴恶心呕吐，呕吐物为血水样，病初曾有数次腹泻，约10小时前解暗红色血水样便二次，量约400~500ML，起病以来腹痛无明显缓解，并呈阵发性加重，曾住当地医院补液等治疗，该院X线检查提示：腹腔多个液平，可见扩张肠襻，考虑肠梗阻建议转院，现由家人及120送至我院急诊。平素身体尚健康，但近年来有高血压不规则服药史。251．病史采集规范，体检准确（必须查胸部挤压征、骨盆挤压分离试验、肛门指征及足背动脉搏动）（医疗）10分2．急诊病历书写符合要求（医疗）1分3．与病人或家属知情谈话，知情同意告知内容详尽（医疗）1分4．留取标本规范，及时送检（护理）1分5．采集及送检血标本有时间记录（护理）1分资料 .2体检（规范，重点突出）：急性病容，血压90/50mmHg，脉搏115次/分，体温38℃。神志清，心肺听诊无明显异常，腹部稍隆起，未见肠型，腹肌紧张，全腹压痛，以右半腹明显，反跳痛阳性，肝脾触诊不满意，Murphy征阴性，肠鸣音减弱，肛门指诊指套染血迹，有触痛。腹穿抽得血性液。初步诊断：急性绞窄性肠梗阻，肠系膜血管栓塞，肠坏死，感染性休克。辅助检查：血尿粪常规、血型、凝血功能检测（PT、APTT、TT、FIB）、红细胞比容、血气分析、电解质、血生化、血尿淀粉酶、输血前三项；腹部平片、腹部B超、腹部CT、心电图。256．与相关检查科室联系（护理）1分7．对病人进行治疗（如留置导尿、留置胃管、胸带包扎、骨盆带包扎、液体容量复苏等）5分8．护士应对口头医嘱执行流程，重复确认（护理）1分9．医护人员熟练掌握各种抢救设备（医疗、护理）4分3实验室检查（标本必须送达检验科，检验人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员作危急值报告）。床旁检查（B超、心电图、拍片）。101．标本用条形码管理（检验）1.5分2．按时间要求出检验报告，报告规范（检验）1.5分3．检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）（设备）2分4．“危急值”接获管理（护理、检验）5分资料 .4请上级医生及普外科等会诊（主考官另选≥3个科室急会诊：普外、消化内科）。床边B超报告：肠管胀气，腹腔少量积液。床边腹部平片：可见肠胀气并见孤立扩大的肠襻。诊断性腹穿：抽出暗红色血性液体。初步处置：吸氧、监测生命体征、胃肠减压、留置导尿、抗炎、补液、输血。101．到达时间（医疗）1分2．会诊规范（医疗）2分3．会诊记录书写符合要求（医疗）1分4．按会诊意见进行相应处理（医疗）1分5．有创治疗（胸穿）及输血前知情谈话（医疗）2分6．有创操作符合要求，操作规范（包括院感要求）（医疗）2分7．输血操作规范（护理）1分5经上述处理后，患者血压100/60mmHg，但腹痛等症状无明显缓解。至放射科做腹部CT，报告：腹腔大量积液。51．与放射科联系具体检查时间（影像）1分2．途中护送、监测，与家属谈话（必须到达放射科）（医疗、护理）2分3．放射科备有抢救设备及药品（影像）2分6患者又出现呕吐，并再次解暗红色血便，量较多。血压再次下降，神志模糊，烦躁。101．重新评估病情，修正诊断（医疗）1分2．再次与家属进行谈话（包括有创操作）（医疗）1分3．积极抗休克治疗（医疗）8分资料 .7病情好转，生命体征平稳。急诊手术（剖腹探查）。直接送手术室。101．麻醉会诊（到达时间）（医疗）1分2．术前谈话、麻醉谈话（医疗）2分3．术前准备（医疗）2分4．手术患者，部位的标识（医疗）2分5．护送到手术室，交接班规范，转运病人有完善的病情与资料交接（医疗、护理）3分8综合考评201．整个诊治过程记录规范（医疗、护理）5分2．消毒隔离措施到位、医疗废弃物处置规范、手卫生（院感、医疗、护理）5分3．患者隐私保护（医疗、护理）2分4．有完善的登记资料（来源、去向及全过程追溯）（医疗、护理）2分5．病情危重转运时有医护人员护送陪同，有交接班记录（医疗、护理）3分6．应急措施到位（主考官可根据情况设置一个情景：停电、停水、停气，网络系统瘫痪，设备故障等）（总务、设备）3分评委签名：复核签名：检查时间：年月日资料 .模拟急诊案例四主诉：20人聚餐后出现腹痛伴恶心、呕吐、胸闷半小时，由120分批送至急诊科。1．此案首诊为急诊内科。2．涉及到内科、疾病控制科等学科。3．需做检验、影像、心电图。4．评估是否需转上级医院进一步诊治。5．过程中可穿插院感内容的考试。6．考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位、突发公共卫生事件制度的执行。7．考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查）、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度、突发公共卫生事件应急预案的执行和落实。资料 .群体性食物中毒急诊演练考核记录表市代表队总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由1城郊一建筑工地农民工聚餐，一同聚餐的20位民工在进餐后半小时，出现恶心、呕吐、腹痛、胸闷、头晕和口唇、面部及全身皮肤紫绀等症状，被救护车分批次送来。101．立即上前迎接（即时）（护理）0.5分2．查生命体征，判断病情（即时）（医疗、护理）5分3．及时通知相关医生（查医生到急诊室时间）（医疗）0.5分4．急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅（医疗）0.5分5．开通绿色通道（具体开通措施）（医疗）0.5分6．病人处置（输液规范、监护设备完好、吸氧等）（护理）2分7．医院使用条形码管理，使用腕带（护理）0.5分8．通讯、呼叫系统通畅（总务）0.5分2采集病史：20位民工在聚餐后半小时，几乎同时出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、胸闷、头晕乏力，症状进行性加重，并伴301．病史采集规范，体格检查准确（腹部检查，望、听、扣、触及肛门指检）（医疗）10分资料 .全身紫绀，口唇、颜面部、四肢末梢明显，被救护车分批次送来急诊抢救室，在救护车转运过程中，给予吸氧等治疗后，无好转。发病以来，神志尚清，精神萎靡，未解大小便。既往史、个人史无殊。2．急诊病历书写符合要求（医疗）2分3．与病人或家属知情谈话。知情同意告知内容详尽（医疗）2分4．留取标本规范，及时送检（护理）1分5．采集及送检血标本有时间记录（护理）1分6．与相关检查科室联系（护理）1分7．对病人进行治疗（如催吐、洗胃、导泻、输液、利尿、高流量吸氧等）（医疗、护理）5分2体格检查（先由被查者规范体检，重点突出，然后由主考官将体检资料给被查者）。初步诊断：（1）食物中毒（原因待查）（2）亚硝酸盐中毒可能。开具辅助检查项目：（1）血常规（2）急诊生化（3）血气分析（4）凝血谱（5）胸片（6）腹部B超（7）心电图。308．护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查；事后及时补记（护理）2分9．医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备（医疗、护理）5分10．汇报相应职能科室（行政）1分3实验室检查（标本必须送达检验科，检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员进行危急值报告）。床边检查（B超，心电图，胸片）。101．标本用条形码管理（检验）1.5分2．按时间要求出检验报告，报告规范（检验）1.5分3．检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）（设备）2分4．“危急值”接获管理（护理、检验）5分4请上级医师及消化科会诊（主考官另选3个以上科室急会诊）腹部床边B超：提示肝胆胰脾肾未见明显异常；腹部未见游离腹水；床旁心电图：提示窦性心动过速；床旁胸片：未见异常。51．到达时间（医疗）1分2．会诊规范（医疗）2分3．会诊记录书写符合要求（医疗）1分4．按会诊意见进行相应处理（医疗）1分551．重新评估病情（医疗）1分资料 .通过上述治疗，病人经皮氧饱和度为90%—91%，与入急诊时相比无明显改善（再次体检结果由主考官提供）。2．再次与家属进行沟通（知情谈话）（医疗）2分3．处置（亚甲蓝使用，气管插管）（如不是麻醉科插管，可要求麻醉科会诊）（医疗）3分6病情突然变化，心脏骤停。101．心肺复苏：按流程规范操作（医生、护士）10分7综合考评301．整个诊治过程记录规范（医疗、护理）5分2．按照突发公共卫生事件应急预案要求履行报告程序、报告内容（模拟结束后考核医护人员）（院感）5分3．迅速组织与启动突发公共卫生事件应对与抢救指挥组，协调联动，妥善安排全面工作（医院组织指挥抢救组）（行政）5分4．及时留取标本，联系当地CDC有关部门检查（考核医生及职能科室有关流程）（院感）5分5．消毒隔离措施到位、医疗废弃物处置规范、手卫生（院感）5分6．个人隐私保护良好（医疗、护理）2分7．应急措施到位（主考官可根据情况设置一个情景：停电、停水、停气，网络系统瘫痪，设备故障等）（总务、设备）3分评委签名：复核签名：检查时间：年月日资料