战(创)伤失血性休克液体复苏策略和存在问题

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1、战（创）伤失血性休克液体复苏策略和存在问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持

2、重要脏器灌注。延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。1.1美军对战伤失血和

3、休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（挠动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（挠动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右；未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。复苏的标准是挠动脉脉搏可触及（收缩压约80〜90mmHg）和恢复意识。1.2英军对战伤失血

4、和休克推荐的复苏原则对战伤救治的原则为挽救生命、防止恶化、促进恢复。对出血可控制的伤员如为无休克表现，不输液，如有休克表现，则给予2L晶体液，维持伤员脉搏可触及。对出血未控制的伤员，则快速后送，途中建立静脉通路，但不输液；如不能尽快后送，则建立静脉通路，慢速输液，维持挠动脉可触及，尽快手术。1.3以色列军队对战伤失血和休克推荐的复苏原则对已控制出血者，后送途中输液；对出血未控制者；不输液；后送时间令1h内，保持呼吸正常后立即后送，在途中建立静脉通道；后送时间令1h，在晶体液中加入胶体，出血未控制输液速度调整至以防止再出血为度。以色列军队也同样注重出血未控制液体复苏时血压的

5、控制。根据以上3国军队战伤的研究，限制性液体复苏可能对临床有很好的指导作用。动物实验和临床研究均表明，限制性液体复苏在最短时间内可避免早期大量液体复苏的有害作用，同时能有效地改善休克期组织脏器的灌注和氧供，为手术确切止血提供了安全保障，提高了生存率［4_8］。其实早在2005年，欧洲多个学科专家就成立了创伤出血高级处理特别工作组，并于2007年发布了首个“严重创伤出血及凝血病管理指南”，2010年对指南进行了更新，2013年再次进行了更新并将指南发布在4月的CritCare上，主要内容包括早期复苏、防止进一步出血、出血的诊断与监测、组织氧合、液体治疗与低温、出血与凝血病的

6、管理、以及治疗路径等较为全面的内容。限制性液体复苏在平时主要应用于急诊室的车祸伤患者，解放军总医院第一附属304医院是以急诊创伤救治一体化为主的综合性医院，近年来对收治的严重创伤出血未控制患者进行限制性补液，与以前资料进行回顾性分析发现，明显降低了患者病死率及并发症发生。故结合相关文献笔者认为限制性液体复苏可能的机制如下[9-12]：（1）减少出血量，减轻酸中毒，提高复苏成活率。（2）减少后期并发症。限制性液体复苏可减少复苏后期各种并发症的发生，减轻再灌注损伤，从而减少了后期病死率，改善预后。（3）减少对各器官的损害。（4）能有效改善休克期组织脏器的灌注及氧供。（5）限制

7、性液体复苏对细胞因子可产生影响；限制性液体复苏更有利于提高机体的MAP和中心静脉压；也可减缓血液TNF-a，IL-6浓度的升高及加快其恢复，提高成活率。（6）也可改善其他对机体的损害（如对免疫系统的影响），一般认为，慢速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制。尽管限制性液体复苏已经取得了一定的临床共识，但是仍然存在很多需要解决的问题，如现在的一些临床研究仍然是单中心、回顾性研究，缺乏多中心、前瞻性的徇证医学证据；具体的细节也需要进一步确定，如复苏的时机选择、复苏液体种类、复苏效果判定等等；此