医疗机构申报医疗保险协议管理材料目录.doc

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1、医疗机构申报医疗保险协议管理材料目录申请单位名称（盖章）：申请编号：序号材料内容起始页码结束页码1海门市医疗保险定点医疗机构申请表2以下材料的正本、副本复印件（原件须同时携带）--（1）医疗机构执业许可证（2）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照（3）社会保险登记证，社会保险缴费凭证（4）卫生专业技术人员职称及注册证书（5）医疗机构设置、核定床位批准文件（6）医疗机构等级证明（7）社区卫生服务机构合格证（社区卫生服务机构须提供）（8）母婴保健或计划生育技术服务机构执业许可证（申请生育保险协议管理定点医疗机构提供）（9）业务用房产权证明，非自有房屋的还需提供租赁

2、合同3科室设置材料4医疗仪器设备清单、开展诊疗项目清单、配备药品品种清单5从业人员名单6医疗机构所处地理位置图及执业场所平面图7前6个月医疗收支情况、财务报表、门诊住院业务量8内部各项管理规章制度目录9申请前一年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书10其他相关材料材料页数合计填报人：填报日期:年月日海门市医疗保险定点医疗机构申请表医疗机构名称单位地址邮政编码法定代表人联系电话负责人(联系人)联系电话医疗机构类型医疗机构等级医疗机构分类□非营利□营利公共卫生服务情况□提供□不提供所属区域□主城区□非主城区所属街道（乡、镇）业务用房建筑面积（M2）所有制形式医疗机构执业许

3、可证号□法人证书或□营业执照或□民办非企业单位登记证号社区医疗机构批准文号合格证发证日期社会保险登记证号母婴计生执业许可证卫生技术人员人员类别总人数高级职称中级职称初级职称其他注册医生其中：全科医生注册护士药师医技人员合计申请单位本单位承诺：本次提供的所有申请材料均真实有效，如提供材料虚假、不真实的，承担由此引起的一切责任和后果。法人代表签字：单位(盖章)：年月日备注：社区卫生服务站必填该医疗机构服务区域属服务中心范围。服务中心建议：（盖章）年月日科室及床位设置明细表序号科室名称科室业务床位数人员配备备注医疗机构医疗仪器设备明细表设备名称产地型号进口/国产单价启用时间使用科

4、室收费标准填表单位（盖章）：填表时间：年月日医疗机构诊疗项目清单序号收费项目编码项目名称序号收费项目编码项目名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　序号收费项目编码项目名称序号收费项目编码项目名称

5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医疗机构配备药品品种清单序号通用名商品名生产厂商剂型规格　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　序号通用名商品名生产厂商剂型规格　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

7、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医疗机构从业人员名单序号姓名性别职务、职称身份证号在本单位社保起保时间填报单位（盖章）：填报时间：年月日注：医疗卫生专业人员请附专业技术职务职称及执业、注册证书及全科医生证等复印件，另附装订。执业地点地理位置示意图北↑申请定点医疗机构名称（盖章）制