喉全切除术后groningen假体发音失败原因分析及护理

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1、喉全切除术后Groningen假体发音失败原因分析及护理桂林医学院附属医院耳鼻咽喉一头颈外科摘要：目的探讨喉全切除术后安装Groningen发音管行发音重建后发音失败的原因，并找出有效的解决方法及护理措施。方法60例喉癌、下咽癌患者行喉全切除术中或术后3个月，安装发音假体7天后不能发气管食管音，观察其发音不成功的原因并作相应处理［1］。结果26例发音失败者，全部再次行发音训练及指导，其中13例因环咽肌或咽下缩肌痉挛所致，切断咽缩肌或行咽丛祌经切断术，10例发音成功，13例因肉芽生长、造瘘口感染、漏液、发音管脱落、真菌感染、造瘘口狭

2、窄、误吸等造成，经过对症处理后均能发出气管食管音。结论喉全切除术后安装Groningen发音假体失败的主要原因是咽部肌肉影响及并发症,如能釆取适当措施，经过发音训练，仍然可以达到发音目的。关键词：喉全切除术；发音重建；发音假体；发音失败；护理喉全切除术是治疗中晚期喉癌的主要方法，术后安装低阻力型Groningen发音管进行发音重建是目前被认为是最好的发音重建之一，但仍有发音失败和发音不满意者，探讨其失败原因，为临床更好的开展语言训练提供参考依据。1临床资料1.1发音成功标准按照parker等［2】的发音效果评分方案进行评估，内容括

3、音调、节律、流利性、可理解性和最大声时五个方面，手术成功标准，Groningen发音管安装后能持续使用3个月，或经放疗后能连续使用4个月而.发音流畅、清晰，使人能听懂，连续发5个数词以上，最大声时大于3秒。根据这些标准，于术后4个月、6个月、1年、2年、3年、5年随访复查。1.2临床病例我科于2006年5月至2015年5月，60例安装低阻力型Groningen发音管，患者均行喉全切除术。一期安装发音管48例，二期安装发音管12例，34例成功发出气管食管音，26例发音不成功的患者，其中一期20例，二期6例，男24例，女2例，年龄48

4、-70岁，平均58.6岁，其中喉癌20例，下咽癌6例。60例中出现并发症26例，发生率4.3%（表1）。26例并发症患者中，70岁以上的老年患者9例，冇放疗史5例。环咽肌失弛缓8例，行一侧环咽肌切断；咽缩肌痉挛5例，行双侧咽丛神经切断；造口肉芽增生4例，2例行激光切除，另2例行三氯醋酸烧灼去除；早期感染2例，且并发咽后壁脓肿，其中1例累及上纵隔，均经局部切开负压引流及抗生素应用治愈；2例术后半年发现造口扩大,发现管周漏液，取出发音管一段吋间后，造口缩窄，重新置入发音管，未再出现漏液现象；发音管脱落2例，其中1例与•一期术后第7天发

5、音管脱出造口，及吋发现重新置入，另1例是二期手术后10d患者剧烈咳嗽，发咅管落入气管内，自行咳出，后来院重新置入；造口狭窄1例，行造U扩大术得以解决；发音管食管端瓣膜有真菌生长1例，多次用制霉菌素清洗，效果不佳，后给予更换发音管;误吸1例，因饱餐后嗝逆经产生误吸，封闭气管食管造口。见表1其中一期失败再次手术，术中切断中下咽缩肌及环咽肌5例，成功5例;双侧咽丛神经切断术2例，成功1例；二期失败的再次手术，术中切断中下咽缩肌及环咽肌4例，成功3例；双侧咽丛神经切断术2例，成功1例；其•中3例失败原因考虑可能是咽缩肌、食管括约肌失迟缓或

6、痉挛而引起的发音失败；其余13例经对症处理及发音训练指导后，均发音成功。2安装发音管失败的主要原因分析及处理2.1患者自身因素：如高龄，肺功能差，术前营养小良或体质较差，术后放疗等影响发音质量，声吋短、音量低，连贯发声的能力较差［3】。为这类患者安装发音管前，要充分做好宣教工作，签署知情同意书，使患者及家属明确安装发音管后极有可能不能正常发音，以避免不必要的医疗纠纷。2.2环咽肌和咽缩肌痉挛的影响：二期安装Groningen发音管患者行食管充气试验，将胃管从患者鼻孔插入食管达25〜30cm处，固定，并将胃管的近端连接压力计，嘱咐患

7、者首先深吸一U气，然后用食指或中指堵住气管造瘘口，呼气时连续发a咅持续15〜20秒并且一口气从1数到15为阳性，否则为阴性。阴性者为环咽肌弛缓和咽缩肌充气痉挛，对于不能发音者，排除发音管本身的问题后，用1%利多卡因行咽丛神经阻滞麻醉，证实是否存在咽缩肌痉挛。环咽肌和咽缩肌痉挛气流不能通过食管口反而下降入胃，造成患者行气管食管穿刺术造瘘UI以及常规食管发声不流畅的主要因素［4】。咽缩肌痉挛使气流不能通过食管U进入咽腔而发出声音，使U、咽、鼻腔等构语器官无法振动共鸣构音，不能形成语言。处理方法：施行选择性咽缩肌切断术，和双侧咽丛神

8、经切断术，使气流通ilGroningen发音管进入喉咽腔吋不至于引起环咽肌和咽缩肌痉挛，使气流顺利到达U咽等，能发出流畅的语言。应用Groningen发音管为60例全喉切除患者进行了喉发声功能重建术，成功34例，26例发音不成功，经手术及对症处理、