《中国人寿财险江苏省分公司车险理赔通融赔付案件处理办法》.doc

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1、中国人寿财险江苏省分公司车险理赔通融赔付案件处理办法为坚持在理赔管控中既要有效控制风险,维护公司利益,又要树立公司品牌,维护客户关系,切实减少理赔纠纷，特制定本办法。一、通融赔付案件的定义一般指根据保险合同或法律规定，保险人不应承担或不应完全承担赔付责任，但是在权衡各种具体情况，仍赔付部分或全部保险金的案件。二、通融赔付案件的合规性根据《中华人民共和国保险法》第一百一十六条：“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其

2、他利益”；中国保监会《关于印发<保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范>的通知》（保监发[2012]19号）第二十一条：“保险公司应加强对追偿、欺诈、通融赔付、共保、全损、盗抢等特殊案件的管理”，《关于进一步加大力度规范财产保险市场秩序有关问题的通知》（保监发[2012]39号）第二条第（二）款等法律法规要求，监管机构对申请“通融赔付”的案件有严格的管理要求，即不允许以“通融赔付”或其他变相方式输送不正当利益，其判定标准由监管机构掌握，因此要求对通融赔付案件的适用情形、对象、授权、审批流程

3、等有严格限定。三、通融赔付案件的处理原则（一）案件赔付后不会造成投保人、被保险人或者受益人不当得利，能起到巩固业务发展、增强公司影响力的积极作用。（二）被保险人应具有相当的市场或社会地位，与我公司长期合作且往年满期赔付率处于中等水平以下。（三）通融赔付事由涉及大面积自然灾害，或者受到党政机关、监管机构以及上级公司关注，或者有新闻媒体介入等应慎重处理的案件。（四）申请通融赔付的案件，必须附有投保人、被保险人或者受益人的书面请求，且符合前述第（一）、（二）、（三）款条件之一。（五）通融赔案会审表中必须有中心支公

4、司主要负责人的阅批意见后方可上报审批。（六）通融赔案增加了公司额外赔付成本，各级机构或部门应谨慎对待、从严掌握，严禁滥用通融赔付处理案件。四、通融赔付案件处理流程（一）各市中心支公司对申请通融赔付的案件应组织集体会审，并做好会议记录。属于省分公司直属经营单位指省分公司营业部、营业二部等。的通融赔付案件，应由其派员参与会审工作。参与会审的人员须填写《车险理赔通融赔付案件会审表》，内容包括但不限于以下内容：1、案件概况。包括事故责任认定情况、定损情况、被保险人历年来的保费收入及赔付情况、拟处理方案。2、部门或人

5、员的会审意见。包括承保部门意见、理赔/客户服务中心意见、中心支公司总经理室意见。必要时可以增加其他专业机构或人员的意见。3、属于省分公司直属经营单位的通融赔付案件，其会审表中“理赔/客户服务中心意见”，应由处理此案件理赔事宜的各理赔/客户服务中心填写；其会审表中“中心支公司总经理室意见”，应由直属经营单位主要负责人填写。（二）会审表中“中心支公司总经理室意见”填写完毕后，各机构应根据申请通赔赔付的具体事由，将会审表扫描件连同其他材料（如报案抄单、损失照片、鉴定报告等）发送至省分公司车险部对口处理人员指按照岗

6、位或区域划分，由核损、核赔、医疗审核、法务等环节日常负责处理该机构赔案的人员。邮箱并电话通知，同时抄送车险部部门分管领导邮箱。（三）各对口处理人员在接到上报会审材料后，应在二个工作日内对相关内容进行初审，并将初审意见填写在会审表中，连同案件其它材料，一并呈部门领导审批。（四）省分公司车险部负责人对经过初审后呈报的相关材料进行审核，给予最终处理意见；也可根据案情，要求初审人员起草车险业务审批表单，将案件材料通过公文系统流转至相关部门进行会签，直至呈省分公司总经理室领导阅批。（五）经省分公司审批的通融赔付案件，

7、应由初审人员将已签署审批意见的会审表扫描件返回上报机构；如涉及通过公文系统审批的案件，应连同含审批意见的截屏等材料，一并返回机构。（六）各机构在收到上级公司书面批复意见后，方可继续进行后续环节的处理；如下发需要重新补充、修改有关内容的，上报机构应在完善后重新履行前述审批流程。（七）各机构在将通融赔付案件提交核损、核赔前，应将上报批复后的会审表、公文系统意见截屏等审批材料作为影像资料上传至理赔工作流系统，相关材料的原件或影印件应及时归档。五、注意事项（一）各机构应建立车险理赔通融赔付案件会审机制。会审成员应包

8、括各市中心支公司总经理室成员、理赔/客户服务中心负责人、理赔骨干、承保部门负责人及其它相关机构或人员。（二）车险理赔通融赔付案件的审批权在总、省公司，各机构应逐笔上报审批。在上级公司未最终形成处理决定时,相关单位或个人要注意保守秘密,不得对客户或有关当事人轻易表态或承诺。（三）对上级公司作出最终处理决定的，各机构应主动与客户沟通，切实作好解释工作。（四）对未经批准,擅自承诺或瞒报自行处理通融案件,给公司造成损失或