人寿财险ⅩⅩ分公司车险简易赔案稽核实施办法

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1、ⅩⅩ人寿财险ⅩⅩ分公司车险简易赔案稽核实施办法为有效引导各机构主动通过运用技术手段进行稽核作业，强化对车险简易赔案的理赔管控，进一步提高赔案质量，挤压理赔水分，制定本办法。一、简易赔案定义（一）保险责任明确、无争议。（二）金额范围：事故总损失在3000元以内。（三）出险次数：同一保单年度出险在三次及以下。（四）损失类型：单方或双方事故，不涉及人伤或财产损失。（五）单证要求：能够现场收齐三证一卡，即驾驶证（含体检证明回执）、行驶证、身份证（个人）以及被保险人借记卡（单位应提供开户账号）。上述简易赔案的定义标准随实际变化进行动态调整。二、稽核目标

2、（一）对本机构简易赔案的真实性、合规性进行复查、监督，发现并清除风险隐患，查找理赔管控漏洞。（二）对查勘、定损人员（以下简称“被稽核人员”）简易赔案操作风险水平进行评价，稽核发现风险较高的被稽核人员，应取消其简易赔案处理权限。（三）对经查属实的问题赔案，视情节轻重追究相关单位或人员的责任。三、稽核范围与标准（一）百分之百覆盖本机构被稽核人员单人所处理的简易赔案，重点关注高风险案件，具体如下：问题类型关注内容酒后出险案件特点：1）案件损失金额较大；2）事故发生时措施不合理；3）饭后时间段，夜间或凌晨居多；4）往往有找人冒名顶替，“当事人”对事故

3、了解不详细，或以“被撞晕”等话语回避询问；5）晚间出险，延时报案。核查要点：1）案件金额较大且饭后时间段，多为夜间或凌晨；2）非驾驶人本人报案；3）当事人报案但对事故情况了解不详细、现场聚集“亲属、朋友”参与；4）报案时间与出险时间现场间隔时间较长，或非现场报案等。先出险后案件特点：1）案件损失金额较大；2）损失痕迹陈旧；3）客户对理赔流程较为了解；4）出险时间多为人员稀少的偏僻地点或夜间；5）非第一现场报案。保核查要点：1）临近起保期；2）车身及损失部位有灰尘覆盖；3）损失部位有明显的陈旧感或锈迹；4）现场残件不全或遗漏油迹、水痕异常等。恶

4、意骗赔案件特点：1）因从事骗赔人员职业化，因此骗赔人员比较固定、熟悉保险理赔流程；2）出险时间以夜间居多或人员稀少的时间段；3）出险地点多为人员稀少的地点或较为偏僻地区，不利于我司查勘人员及时到达现场；4）对于真实撞击案件，事故发生瞬间不采取制动、躲避等措施；5）车损较严重案件，人员轻伤或无损伤；6）安装旧件故意撞击骗赔。核查要点：1）关注多次出险案件；2）加强临近保期、夜间出险等高风险事故；3）注重对相同人员驾驶人员的不同赔案进行检查，寻找不同赔案中存在的关联；4）对于刚过户车辆出险、金额较大的案件重点稽核；5）现场照片中损失部位截面的新旧

5、程度，二次撞击或安装旧件故意碰撞。（二）按照总公司统一下发的《“查勘、定损人员简易赔案处理风险稽核表”》（以下简称“稽核表”）列明的稽核风险要点，逐一进行核查。各机构在实际操作中不能删减或修改稽核表所列风险要点，但可结合自身实际情况增加风险要点。四、稽核流程目前系统支持两种简易赔案的查询与导出方式。（一）从理赔流系统中导出应选择“是”选择日期区间（二）从业务分析系统中导出录入用户名、密码，点击“新BAS登录”选择需稽核的业务归属机构请选择日期区间请选择手机（三）发现的问题应填写在《查勘、定损人员简易赔案处理风险稽核表》中，见下图：（四）每月向

6、省公司上报两次稽核结果，分别为16日和次月1日，上报表格应以“**中支-**月**旬简易赔案稽核清单”命名。上半月的简易赔案稽核清单应于当月16日前完成自查并上报；下半月的简易赔案稽核清单应于次月1日前完成自查并上报。遇到重大节日，则顺延上报。（五）省公司表格接收人为：朱啟明、周亚林，报送时应同时抄送本机构分管领导和省公司车险部领导邮箱。接收人发生调整的，将及时通知各机构。（六）省公司将按照一定比例对各机构上报清单进行抽查，凡复查出问题的简易赔案，所涉机构应认真组织核查，撰写书面反馈报告，经分管总经理签署意见后，将反馈报告的电子版及扫描件上报

7、省公司车险部。（七）全省稽核自查工作的开展情况，省公司将定期予以点评和通报。五、工作要求（一）省公司直属经营单位（如营业一部、二部）承保保单发生简易赔案的，由南京市中心支公司负责稽核。（二）各机构应加大使用“一路行”系统处理简易赔案的力度，优先在手机终端处理查勘、定损直至支付流程结束。（三）各机构应指定本机构反保险欺诈岗位人员负责简易赔案的稽核工作，各市中心支公司总经理室分管领导为此项工作的第一责任人，理赔/客户服务中心负责人为直接责任人。（四）各机构应充分利用简易赔案稽核的契机，切实加强查勘、定损人员的廉洁自律教育与专业技能培训，防患于未然

8、，净化公司理赔环境。六、附则（一）本办法由省公司车险业务管理部负责解释与修订。（二）本办法自1月1日起施行。