地高辛在心血管疾病中的临床应用体会

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1、地高辛在心血管疾病中的临床应用体会庄明莲闫秀敏(山东省青州市人民医院262500)【摘要】强心苷的最初使用可以追溯到遥远的古埃及时代。1542年，德国学者Fuchsius创造了洋地黄这一通用词汇来命名洋地黄突植物。1785年，WilliamWithering出版了第一部系统论述洋地黄药理作用的著作［1］。此后内科医生开始使用地高辛制剂治疗水肿、心律失常和慢性心力袞竭(chronicheartfailure,CHF)o1997年公布的著名的DIG试验结果，再一次奠定了地高辛在CHF中的治疗地位［2］。时至今日，地高辛不仅是缓解CHF患者症状必不可少的最常用药物之一，

2、而.14也是控制心房颤动(atrialfibrillation，AF)患者静息时心室率的常用药物。【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2014)13-0136-021地高辛的作用机制地高辛的主要作用机制是抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶(钠泵)的α亚单位，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca24■浓度升高，后者作用于收缩蛋白导致心肌收缩力增强。目前尚无证据表明长期服用地高辛可以使人心肌的钠泵上调［2］。此外，地高辛还可提高CHF患者压力感受器的敏感性，抑制房室结传导，表明地高辛具有重要的副交感祌经作用。2地高辛的药理学

3、效应2.1血流动力学效应在正常个体，地高辛明显增强心肌收缩力，心输出量并无改变。原因可能与全身血管阻力同时升高有关。在收缩功能降低和中心静脉压异常的窦性心律患者，地高辛可以提高左心室射血分数(LVEF)，降低肺毛细血管楔压，增加静息和运动时的心输出量。在CHF患者，应用利尿剂和血管扩张剂使血流动力学稳定后，静脉注射地高辛疗法不改善肺毛细血管楔压和心输出量，但长期服用却能起到改善血流动力学的效果。2.2神经内分泌效应地高辛治疗CHF的有益效应还与其能够调节神经内分泌异常有关。低排量CHF患者，常常存在颈动脉窦压力感受器敏感性下降。地高辛可以提高压力感受器的敏感性，降

4、低交感神经活性，增加迷走神经张力,抑制窦房结功能和减慢房室结传导。另奋研究表明，地高辛可直接抑制交感神经系统。在所有能够增强心肌收缩力的药物中（多巴胺、多巴酚丁胺、β2受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、地高辛），只有地高辛具有这一作用。此外，治疗剂量的地高辛还可降低循环中的血管紧张素浓度和血浆肾素活性，阻止醛固酮的致血管和心肌纤维化效应［3］。地高辛的上述作用通常呈剂量相关性，表现为小剂量吋对心肌收缩力或血流动力学无影响，但明显降低心脏去甲肾上腺素的释放；治疗范围内剂量逐渐增加时，血流动力学明显改善，神经内分泌过程无进一步改变。3地高辛的药代动力学U服地高辛

5、1〜3h,片剂的吸收率为60%〜80%，胶囊制剂的吸收率可达90%以上。吸收的地高辛6〜8h后分布于全身组织。在一些患者，口服地高辛可部分被肠道细菌火活，因此某些抗生素能够加速地高辛的吸收。最终地高辛大约有16%被分解代谢，其余则以原形自尿液中排出。肾功能正常者，地高辛的半衰期为36〜48h;肾功能不全者的半衰期为3.5〜5天。血液交换、腹膜透析、血液透析或体外循环不能清除体内的地高辛。就肾功能正常患者而言,地高辛仅维持量法每日U服大约7天即可达到稳定的血药浓度。4地高辛的临床应用4.1收缩功能不全性CHF结果表明，地高辛停用后，LVEF降低，运动耐量下降，心率和

6、舒张压升高。证实了地高辛在控制此类患者症状方面的重要性。有关地高辛对死亡率的影响来自DIG试验。后者是冇关地高辛应用最大的随机、安慰剂对照临床试验。试验结果表明地高辛不减少总死亡率，但可明显减少总住院率和因心力衰竭恶化而导致的住院率（P<0.001），提示长期小剂量服用地高辛对HF患者的死亡影响为中性。4.2舒张功能不全性心力衰竭DIG副试验中，纳入近1000例舒张功能不全性心力衰竭患者。结果表明，地高辛可以减少心力衰竭恶化的发生率，但对病死率无影响。5地高辛使用的一些问题药物相互作用与毒性反应部分药物可能会影响地高辛的吸收、排泄和组织分布，加强或削弱其作用效果。

7、奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮和华法令等可显著升高地高辛的SDC。在毒性反应方面，随着近年来人们对地高辛认识的深入，中毒的发生率已降至1%以下。中毒通常表现为心律失常、胃肠道反应和（或）中枢神经系统异常。这些毒性反应不仅呈剂量相关性，还与伴随情况冇关，如肾功能异常、使用排钟利尿剂、心肌缺血和淀粉样变性等。奋吋必须区分一些反应是地高辛的作用（心电图ST段降低）还是过量（二度房室传导阻滞）、中毒（室性心律失常）以及超人剂量（室性心律失常和严重的高钾血症）。对于中毒和致命性心律失常或服用大剂量地高辛产生很高SDC的患者，从地高辛特异的抗血清中提取的纯化抗地高辛FAB片段通常具

8、奋良好的效