宫颈-阴道细胞学检测报告单

《宫颈-阴道细胞学检测报告单》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、宫颈/阴道细胞学检测报告单阴道细胞学诊断的报告形式第一节妇科病史?病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确，完整?要重视沟通技巧和尊重患者隐私采集病史是医师诊治患者的第一步，也是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。要重视沟通技巧的培养。一病史采集方法为正确判断病情，要细致询问病情和耐心聆听陈述。有效地交流是对患者正确评估和处理基础，能增加患者的满意度和安全感，不仅使采集到的病史完整，准确，也可以减少医疗纠纷的发生。采集病史时，应做到态度和蔼，语言亲切。询问病史应有目的性，切勿遗漏关键性的病史内容，以免造成漏诊或误诊。采用启发式提问，但应避

2、免暗示和主观臆测。对危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，一面贻误治疗。外院转诊者，应索阅病情介绍作为重要参考资料。对自己不能口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友。要考虑患者的隐私，遇有不意说出真情（如性生活史）者，不宜反复追问，可先行体格检查和辅助检查，待明确病情后再予补充。二病史内容1．一般项目包括患者姓名，性别，年龄，籍贯，职业，民族，婚姻，住址，入院日期，病史记录日期，病史陈述者，可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者及其与患者的关系。2．主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）与持续时间。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。

3、力求简明扼要，通常不超过20字。妇科临床常见症状有外阴瘙痒，阴道流血，白带增多，闭经，不孕，下腹痛，下腹部包块等。如患者有停经，阴道流血及腹痛3种主要症状，应按其发生时间的顺序，将主诉书写为：停经42日后，引导流血2日，腹痛6小时。若患者无任何自觉症状，仅检查时发现子宫肌瘤，主诉应写为：检查发现“子宫肌瘤”10日。3．现病史指患者本次疾病发生，演变和诊疗全过程，为病史的主要组成部分，应以主诉症状为核心，按时间顺序书写。包括骑兵时间，主要症状特点，有无诱因，伴随症状，发病后诊疗情况及结果，睡眠，饮食，体重及大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊

4、断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病以及用药情况，可在现病史后另起一段记录。4．月经史包括初潮年龄，月经周期及经期储蓄时间，经量，经期伴随症状。如：11岁初潮，月经周期28-30日，持续4日，可简写为114/28-30经量可问每日更换卫生巾次数，有无血块，伴随症状包括经前和经期有无不适，如乳房胀痛，水肿，精神抑郁或易激动等，有无痛经及疼痛部位，性质，程度以及痛经起始和消失时间。常规询问并记录末次月经（LMP）其实日期及其经量和持续时间。若其流血情况不同于以往正常月经时，还应问准前次月经（PMP）其实日期。绝

5、经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道流血，阴道分泌物增多或其他不适。5．婚育史婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系血亲），男方健康状况，有无性病史及双方性生活情况等。有多个性伴侣者，性传播疾病及子宫颈癌的风险增加，应问清性伴侣情况。生育史包括足月产，早产及流产次数以及现存子女数，以4个阿拉伯数字顺序表示。如足月产1次，无早产，流产一次，现存子女人，可记录为1-0-1-1，或仅用孕2产1表示。记录分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，有无产后出血或产褥感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种避孕措施及其效

6、果。6．既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括以往健康状况，疾病是，传染病史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史。为避免以后，可安全身各系统依次询问。若患过某种疾病，以记录疾病名称，患病时间及诊疗转归。7．个人史生活和居住情况，出生地和曾居住地区，有无烟，酒嗜好。有无毒品使用史。8．家族史父母，兄弟，姐妹及子女健康状况。家族成员有无遗传性疾病（如血友病，白化病等），可能与遗传有关的疾病（糖尿病，高血压，癌症等）以及传染病（如结核等）。第二节体格检查?盆腔检查是女性生殖器官疾病诊疗的重要手段。?盆腔检查时，要关系体贴被检者，并按规

7、范进行。体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查，腹部检查和盆腔检查。除病情危急外，应按下列先后顺进行。不仅要记录与疾病有关的重要体征，还要记录有鉴别意义的隐形体征。体格检查完成后，应及时告知患者或家属检查结果。盆腔检查为妇科所特有，又称为妇科检查。一全身检查常规测量体温，脉搏，呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查项目包括患者甚至，精神状态，面容，体态，全身发育及毛发分布情况，皮肤，浅表淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结），头部器官，颈，乳房（注意其发育，皮肤有无凹陷，有无包块，分泌乳汁或液体），心，肺，脊柱及四肢。二

8、腹部检查为妇科疾病体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。视诊观察腹部有无隆起或呈蛙腹状，腹壁有无癞痕，静脉曲张，妊娠纹，腹壁疝，腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝，脾，肾有无增