临床药师参与心血管科药物治疗

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1、临床药师参与心血管科药物治疗何娅(江油九零三医院四川江油621700)【中图分类号】R540【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)7-0145-02【摘要】目的探讨适合心血管专业临床药师在药物治疗中的工作方法。方法临床药师结合心血管疾病的临床特点和开展临床药学工作的体会进行总结分析,对药物治疗和患者用药进行干预。结果与结论通过为临床医务工作者提供药学服务，参与制定复杂患者用药方案等工作，有利于临床药师尽快适应临床工作,逐渐成为临床治疗团队中的一员。【关键词】临床药师心血管科药物治疗干预心血管科住院患者以老年

2、人居多，这些患者体质弱合并症多，病程中多药合用现象普遍，易发生药物间相互作用，此外对患者进行药物治疗的同时既要考虑药物引起的不良反应，还要兼顾近期和远期疗效。我院临床药师在参与心血管科查房工作中发现临床医师对木专科药物的适应证，用法用量以及常见的不良反应掌握得比较娴熟，但对于专科以外的药物知识往往比较缺乏，此时临床药师可以发挥其药物知识比较全面的优势，对患者的治疗用药进行综合分析判断，对不合理用药进行干预，提高药物治疗的安全性、有效性，现报道如下。1药物治疗的干预1.1抗菌药物合理使用的干预心血管科抗菌药物的使用主要集中在冠脉

3、造影术等术后预防感染。临床药师发现经常有预防性抗菌药物使用不合理的情况，主要体现在抗菌药物的选择不当。如1例行冠脉造影术的患者，医生给予头霉素头孢丙丁钠预防感染。根据卫生部38号文件该手术为1类切口清洁手术，皮肤切U可能入侵的病原菌为革兰阳性菌，主要为金黄色葡萄球菌引起的感染，预防性用药应针对革兰阳性菌，而头孢丙丁对革兰阳性菌的作用与第一头孢相比并无优势，临床药师建议改用头孢唑啉预防感染，并且提示预防用药的给药方法应在术前0.5〜2h内给药或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织已达到足以杀火手术过程中入侵切UI细菌的药物浓

4、度，总的预防用药吋间不超过24h，个别情况可延长至48h。这些奋理奋据的用药建议临床医生都能表示接受。此后的造影手术如需使用抗菌药物医生改选为头孢一代。1.2药物相互作用的干预1.2.1影响药物代谢的相互作用某些药物可抑制肝脏微粒体酶活性，使药物代谢变慢，称为酶抑制作用。药物代谢变慢等于增加药物用量，可以引起药物蓄积中毒和不良反应。如某老年患者入院诊断为高血压病（2级，极高危），慢性支气管炎。医嘱给予合心爽控制血压；头孢噻肟钠治疗肺部感染；氨茶碱扩张支气管。药师分析认为合心爽为肝药酶抑制剂，可抑制茶碱体内代谢，故建议监测茶碱血

5、药浓度。经监测茶碱血药浓度在正常值上限，鉴于该患者年龄较大,肝肾功能有所减退，药师建议将茶碱减量，经调整用药患者血压稳定，哮喘得以控制，治疗有效II未发生毒性反应，保证了患者的用药安全。1.2.2可能导致不良反应的相互作用某些药物合用后可能导致严重的不良反应，通过药师的干预尽可能减少不良反应的发生。如1例入院诊断为冠心病，心绞痛的患者，医生按常规给予扩冠、营养心肌治疗，必要吋吗啡2mg皮下注射用于急性心绞痛的镇痛。入院后一周行冠脉造影+PTCA+支架植入术，并予克林霉素预防术后感染。临床药师査阅资料［1】认为克林霉素与阿片类镇

6、痛药（吗啡）合用吋，克林霉素的呼吸抑制作用与阿片类的中枢呼吸抑制作用可因相加而有导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹（呼吸暂停）的可能，故建议将克林霉素改成头孢硫脒预防感染，调整用药后患者未发生药物不良反应，II术后恢复良好，伤口无感染。2患者用药的干预2.1对患者用药教育临床药师与患者零距离接触，根据病情向患者详细介绍每种药物的治疗作用，用法用量、注意事项及可能发生的不反应等。通过这些用药教育，使患者充分了解用药B的、用药方案的依据，有助于提高患者的依从性，保证治疗效果。例如硝酸酯类药物在长期用于防治心绞痛吋如果给药方法不当易产生

7、耐药性，药师建议不对称性吋间间瞞给药，即晨8吋和下午3吋各服1片(20mg)。由于患者白天活动性较强，心绞痛发作的机会较多，这段吋间药物在患者体内药物浓度较高，处于有效血药浓度状态;在夜间则处于低血药浓度状态而不是无药状态，冇利于恢复血管对药物的敏感性，并避免反跳现象达到最佳治疗效果的0的［2】。2.2出院带药指导􀀂出院带药是患者出院后药物治疗的延续，临床药师根据患者出院时所带药物为其提供正确、全面的药物治疗建议，冇助于患者在家安全、有效、合理地进行药物治疗。奋些高血压患者认为住院期间经药物治疗血压己降至正常

8、，准备自行停药。临床药师对他们进行宣教，告诉他们必须坚持规律性的终身用药，不能随意中断用药，否则停药后血压反弹会加重对心、脑、肾重要器官的损害。另外,临床药师还根据患者具体情况给予饮食、生活惯方面的建议，并提示患者须定期复查血压、心电图、血糖、血脂、电解质等项@。3讨论3.1