56例护理风险事件原因分析及对策探讨

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1、为了确保“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备正常使用，我校做到安装、教师培训同步进行。设备安装到位后，中心校组织各学点管理人员统一到县教师进修学校进行培训，熟悉系统的使用和维护。56例护理风险事件原因分析及对策探讨　　【摘要】目的：了解护理风险事件发生的原因，总结其解决对策，为减少和避免风险事件的发生提供理论依据。方法：对我院XX年1月～XX年12月出现的56例护理风险事件进行回顾性调查分析。结果：56例护理风险事件中，护理差错事件26例，投诉类事件17例，患者意外事件9例，护理纪律类事件4例。结论：护理风险事件发生的原因复杂，

2、医院管理部门应加强对护理人员的管理，提高护理人员的职业素质，强化其法制意识和护理风险责任意识，切实提高医院的护理质量。　　【关键词】护理风险事件；相关因素；对策　　护理风险事件是指与院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件，根据护理风险事件是否直接对患者造成损害，可以将风险事件分为直接风险和间接风险两大类[1]。本文选取我院XX年1月～XX年12月出现的56例护理风险事件，对其发生及解决经过进行分析。现报告如下。　　1资料与方法为了充分发挥“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备的作用，我们不仅把资源运用于课堂教学，还利用系统

3、的特色栏目开展课外活动，对学生进行安全教育、健康教育、反邪教教育等丰富学生的课余文化生活。为了确保“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备正常使用，我校做到安装、教师培训同步进行。设备安装到位后，中心校组织各学点管理人员统一到县教师进修学校进行培训，熟悉系统的使用和维护。　　选取XX年1月～XX年12月我院出现的护理风险类似事件77例，经风险管理小组评估确认，认定77例类似事件中有56例符合护理风险事件，对这56例事件进行分类以及整合校对。我院结合风险事件的标准及我院的自身情况，将护理风险事件分为4个类型[2]：护理差错事件、投诉护

4、理类事件、患者意外事件、护理纪律类事件。　　2结果　　56例护理风险事件分类详见表1。26例护理差错事件中有21例是给药差错，5例为标本采集差错；56例风险事件中有43例为直接风险事件，占%；56例风险事件中有39例发生在周末、“五一”“十一”假期、春节假期等节假日。护龄在2年内的护士所导致的此类事件40例，占%。　　表156例护理风险事件分类统计，3讨论　　原因分析　　护理人员法制意识与患者维权意识不同步[3]社会环境因素的复杂性和患者维权意识的增强与护理人员的自我保护意识和法制意识的明显滞后形成鲜明对比，护理人员自我评估事件

5、严重程度与患者心理的接受程度存在较大差距，导致护理风险事件的发生。　　护理人力资源不足有经验的护理人员流失较大，护理工作人员不足，护龄在2年内的护士比例相对较多。从上述统计中可以看出，由于年轻护士缺乏足够的临床操作经验及自我保护意识，导致%的护理风险事件的发生。从上述统计还可以看出，有%的护理风险事件发生在节假日。这反映的是护理人员的相对不足，岗位设置和人力安排不合理，以及值班护士的责任心、自主工作能力不强等诸多方面[4]。　　护理人员综合素质不高为了充分发挥“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备的作用，我们不仅把资源运用于课堂教

6、学，还利用系统的特色栏目开展课外活动，对学生进行安全教育、健康教育、反邪教教育等丰富学生的课余文化生活。为了确保“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备正常使用，我校做到安装、教师培训同步进行。设备安装到位后，中心校组织各学点管理人员统一到县教师进修学校进行培训，熟悉系统的使用和维护。护理人员的综合素质包括临床技能方面和工作责任感、沟通能力等方面。新上岗的护理人员对专业知识的掌握不够全面，基础理论以及临床技术跟不上临床工作的需要，缺乏沟通技巧等，是导致临床护理风险事件的重要原因。　　医疗设备更新缓慢医疗设备性能不良，规格不合理，甚至

7、不配套，物品供应相对滞后，或者质量低劣、对于医疗器械修缮不及时等情况，都会增加护理操作难度，影响护理质量的提高，易导致护理风险事件的发生。　　患者及社会因素随着社会的发展，患者对护理人员的要求过高，对医学难题和医学的未知性不理解[5]，个别患者为了达到私利，对医护人员无端刁难，提出无法满足的苛刻要求，甚至少数患者对护理人员不尊重等多原因导致护患关系的紧张，促使了医疗风险事件的发生。　　防范对策　　建立医院风险管理机构临床护理风险管理是医院风险管理的一部分，临床护理风险管理必须与医院风险管理同步发展。建立医院风险管理小组，狠抓关键

8、环节，提高护理质量。　　增强服务意识，改善服务态度为了充分发挥“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备的作用，我们不仅把资源运用于课堂教学，还利用系统的特色栏目开展课外活动，对学生进行安全教育、健康教育、反邪教教育等丰富学生的课余文化生活。为了确保“教学点数字教育资