5 药品广告审查表.doc

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1、附表1药品广告审查表药品名称：通用名称（商品名称）广告类别：视声文.药品分类：处方药非处方药.申请人代办人（盖章）审查机关填表说明1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。申请人法定代表人地址邮政编码电话E-mail传真代办人法定代表人地址邮政编码电话E–mail传真具体经办人经办人联系电话药品通用名称药

2、品商品名称生产批准文号广告类别（视、声、文）广告时长（视、声）秒计划发布媒介序号证明文件目录（证明文件附后）1.申请人营业执照2.药品生产许可证3.药品经营许可证4.药品注册批件5.批准的药品说明书6.实际使用的药品说明书7.实际使用的药品标签8.药品生产企业委托书(药品经营企业作为申请人时)9.进口药品注册证10.医药产品注册证11.药品商品名称批准文件12.非处方药品审核登记证书13.商标注册证14.专利证明文件15.法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第15项中如提供了相关证明文件

3、，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）审查意见：审查机关签章：日期：广告批准文号药广审（）第号有效期至年月日