药品广告审查表.doc

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1、保健食品广告审查表（示范文本）保健食品产品名称特丰牌佳佳钙口服液广告类别：视声文.申请人（广告主）新疆特丰药业有股份限公司代办人（盖章）新疆特丰药业有股份限公司审查机关新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局填表说明1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份，存档两份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。申请人（广告主）新疆特丰药业有股份限公司法定代表人王XX地址乌鲁木齐市××区××街××号邮政编码XXXXXX电话0991-XXXXXXXE-mail×××

2、@263.net传真0991-XXXXXXX代办人新疆特丰药业有股份限公司法定代表人王XX地址乌鲁木齐市××区××街××号邮政编码XXXXXX电话0991-XXXXXXXE–mail×××@263.net传真0991-XXXXXXX具体经办人张××联系电话手机号保健食品产品名称特丰牌佳佳钙口服液保健食品品牌名称特丰牌保健食品批准证书号国食健字GXXXXXXXX广告类别（视、声、文）（视、声、文）广告时长（视、声）XX秒计划发布媒体电视、广播或报刊杂志序号证明文件目录（证明文件附后）1.与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件2.保健食品批准证明文件3.保健食品生产企业的《卫

3、生许可证》4.申请人的《营业执照》或主体资格证明文件等5.代办人的《营业执照》或主体资格证明文件等6.如有委托关系的，需提供委托书原件7.保健食品的质量标准8.保健食品的说明书9.保健食品标签以及实际使用包装10.商标注册证11.专利证明文件12.宣称材料实质内容真实性的声明13.法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。将广告批准文号制做到广告内容中打印，置

4、于广告内容批件（有骑缝章）前。颜色与上传国家局的*.jpg文件一致。广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）审查意见：审查机关签章：日期：广告审查批准文号新食健广审（）第号有效期至年月日异地广告审查机关备案意见异地广告备案机关签章：日期：年月日备案申请人情况申请人同首页（一次备案多项，填于最先审批的1项即可）地址（含邮编）同上联系电话同上传真E-mail经办人填写经办人联系电话填写