2016贫弱家庭孩童圆梦计画 基本资料表（个人版）.doc

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1、附件一(個人版)2016貧弱家庭孩童圓夢計畫基本資料表(個人版)申請日期：年月日姓名學校班級性別年齡指導老師姓名(指學校協助提案的老師)聯絡電話市話：手機：聯絡地址聯絡e-mail經濟類型□低收入戶□中低收入戶□清寒家庭成員□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧文化背景□閩南、客家、外省□新住民□原住民申請文件□基本資料表□圓夢計畫□經濟困難孩童的證明(如低收、中低收、師長證明)□校長簽章：　　　　　　（本人簽章）□指導老師簽章：　　　　　　（本人簽章）□家長簽章：　　　　　　（本人簽章）孩

2、童家中經濟狀況（包括家庭成員、經濟狀況、成長歷程）夢想說明附件一(個人版)2016貧弱家庭孩童圓夢計畫清寒證明書查本校學生　　　　　　　　現住　　　　　縣（市）　　　　鄉（鎮）（區）　　　　村（里）　　　路（街）　　　　　　弄（巷）　　　號　　　樓之　　，其家境清寒經查屬實。特　此　證　明（本證明限於申請世界和平會圓夢計畫）　　　　　　(學校)　　　　　　(科系)　　　年　　　班師長簽章：　　　　　　　（請親簽並用印）中　華　民　國　　　年　　　月　　日附件一(社團版)2016貧弱家庭孩童圓夢計畫基本資料表

3、(社團版)申請日期：年月日學校名稱校長姓名指導老師姓名(指協助課堂行政的老師)聯絡電話市話：手機：聯絡地址聯絡e-mail社團名稱社團性質□運動性□音樂性□學藝性社團歷史□新成立□已成立(□月/□年)申請文件□基本資料表□圓夢計畫□經濟困難孩童的證明(如低收、中低收、師長證明)□校長簽章：　　　　　　（本人簽章）□指導老師簽章：　　　　　　（本人簽章）社團成立宗旨社團進行方式（包括時間、星期幾、幾點到幾點、地點、授課方式）夢想說明附件一(社團版)2016貧弱家庭孩童圓夢計畫社團孩童名單學校名稱：社團名稱：※

4、孩童需有半數為清寒、中低收入、低收入戶家庭班級姓名性別家庭成員文化背景經濟狀況家庭概況1□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般2□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般3□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般4□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)

5、□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般5□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般6□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般7□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般8□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)

6、□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般9□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般10□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般11□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般12□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親

7、(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般13□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般14□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般15□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般16□雙親□隔代教養□單親(媽

8、)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般17□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般18□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧□閩南、客家、外省□新住民□原住民□清寒家庭□中低收入戶□低收入戶□一般19□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照