2015贫弱家庭孩童圆梦计画基本资料表（个人版）

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1、資格審-簡版附件一(個人版)2015貧弱家庭孩童圓夢計畫基本資料表(個人版)申請日期：年月日姓名學校班級性別年齡指導老師姓名聯絡電話市話：手機：聯絡地址聯絡e-mail經濟類型□低收入戶□中低收入戶□清寒家庭成員□雙親□隔代教養□單親(媽)□單親(父)□其他親屬照顧文化背景□閩南、客家、外省□新住民□原住民申請文件□基本資料表□圓夢計畫□經濟困難孩童的證明(如低收、中低收、師長證明)□校長簽章：　　　　　　（本人簽章）□指導老師簽章：　　　　　　（本人簽章）□家長簽章：　　　　　　（本人簽章）孩童家中經濟狀況（包括家庭成員、經濟狀況、成長歷程）夢想說明附件一(個人版)2015貧弱家庭孩

2、童圓夢計畫清寒證明書查本校學生　　　　　　　　現住　　　　　縣（市）　　　　鄉（鎮）（區）　　　　村（里）　　　路（街）　　　　　　弄（巷）　　　號　　　樓之　　，其家境清寒經查屬實。特　此　證　明（本證明限於申請世界和平會圓夢計畫）　　　　　　(學校)　　　　　　(科系)　　　年　　　班師長簽章：　　　　　　　（請親簽並用印）中　華　民　國　　　年　　　月　　日附件一(社團版)2015貧弱家庭孩童圓夢計畫基本資料表(社團版)申請日期：年月日學校名稱校長姓名指導老師姓名聯絡電話市話：手機：聯絡地址聯絡e-mail社團名稱社團性質□運動性□音樂性□學藝性社團歷史□新成立□已成立(□月/□

3、年)申請文件□基本資料表□圓夢計畫□經濟困難孩童的證明(如低收、中低收、師長證明)□校長簽章：　　　　　　（本人簽章）□指導老師簽章：　　　　　　（本人簽章）社團成立宗旨社團進行方式（包括時間、頻率、地點、授課方式）夢想說明附件一(社團版)2015貧弱家庭孩童圓夢計畫社團孩童名單學校名稱：社團名稱：班級姓名性別家庭概況※經濟困難者請將家庭概況詳述於後。1□一般□經濟困難：2□一般□經濟困難：3□一般□經濟困難：4□一般□經濟困難：5□一般□經濟困難：6□一般□經濟困難：7□一般□經濟困難：8□一般□經濟困難：9□一般□經濟困難：10□一般□經濟困難：11□一般□經濟困難：12□一般□經

4、濟困難：13□一般□經濟困難：14□一般□經濟困難：15□一般□經濟困難：16□一般□經濟困難：17□一般□經濟困難：18□一般□經濟困難：19□一般□經濟困難：20□一般□經濟困難：