延续餐饮服务许可提交材料范本.doc

《延续餐饮服务许可提交材料范本.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、延续餐饮服务许可提交材料范本附件1：餐饮服务许可证延续提交材料清单序号材料名称数量备注备注：此页不够可后续页。附件2：餐饮服务许可证延续申请书申请单位按照原餐饮服务许可证填写(不得简写)（公章）填报日期年月日黑龙江省食品药品监督管理局制填报说明1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。2、本表应打印填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。3、单位名称按预先核准通知书或营业执照上的全称。4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制

2、、外商独资、中外合资、中外合作等。5、经营地址：填写（市）名、区名、乡镇名（或街道名）、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。6、许可类别，按餐饮服务提供者的业态和规模实施分类管理。分类方式如下：特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆、快餐店、小吃店、饮品店、食堂。原许可证所载内容单位名称按实际填写法人代表(负责人、业主)按实际填写地址按实际填写许可证号按实际填写有效期限按实际填写申请许可项目类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体

3、用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：申请单位有关信息联系人按实际填写联系电话按实际填写手机按实际填写经营面积按实际填写最大供餐人数按实际填写员工总数按实际填写获健康证明人数按实际填写许可事项变更情况按实际填写保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，

4、本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：有委托的填委托人，法定代表人（负责人或业主）（签字）：无委托的填法定代表人（负责人或业主）年月日需提供的资料和文件（请在所提供资料前的□内打√）□1、《餐饮服务许可证》延续申请表；□2、《餐饮服务许可证》原件及复印件，营业执照复印件；□3、法人代表（负责人或业主）身份证复印件以及不属于《餐饮服务许可管理办法》被限定人员情形的说明；□4、许可事项有无变更的情况说明；□5、申请单位按照《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的自检自

5、查报告；□6、食品安全管理框架图、食品安全管理人员一览表；□7、从业人员健康证明及食品安全知识培训合格证明复印件；□8、餐饮服务经营场所和设备布局图，加工流程、卫生设施等示意图；□9、主要设施、设备一览表；□10、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；□11、生活饮用水安全检测报告；□12、餐饮服务场所房产使用证明（房产证、房屋租赁协议等）复印件；□13、保证食品安全的规章制度、操作规程以及食品安全突发事件应急处置预案；□14、申请人不是法定代表人或负责人本人时，应当提交《授权委托书》；□15

6、、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。附件3：XX饭店、食堂法定代表人（负责人）任职文件根据法律法规和本单位章程的有关规定，经研究决定：同意XXX担任本单位(食堂)的法定代表人（负责人）。本单位承诺所任命的法定代表人（负责人）符合《企业法人法定代表人登记管理规定》规定的任职资格。任命方（盖章、签字）：年月日附件4：食品安全管理框架图单位负责人（食品安全第一责任人）XXX食品安全管理员XXX采购员XXX厨师长（食品安全管理员）XXX库管XXX厨师XXX面点员XXX洗消员XXX专间人员XXX附

7、件5：餐饮服务负责人（食品安全管理员）培训表姓名xxx性别按实际填写电话按实际填写工作单位按实际填写培训等级证书编号发证日期发证单位年度培训记录年度培训内容培训单位变更记录日期变更后单位审查单位身份证粘贴处附件6：职工人员名册序号姓名性别工作岗位备注1xxx厨师2xxx库管3xxx服务员4xxx洗消员5xxx洗菜员备注：此页不够可后续页。附件7：餐饮服务场所地点示意图XX饭店XX药店XX银行XX单位XX小区XX单位XX马路XX马路XX马路（按照实际画图）附件8：餐饮业布局参考图一（按照实际画图）2

8、00001000060004000200003000700035001500500050003500附件9：保证食品安全的规章制度目录一、食品安全管理人员制度二、食品按综合检查管理制度三、餐厅卫生管理制度四、从业人员健康及卫生管理制度五、从业人员食品安全知识培训制度六、食品及相关产品的采购索证进货查验制度七、食品仓储台账记录制度八、食品添加剂使用管理制度九、粗加工管理制度十、烹饪加工管理制度十一、面食糕点制作管理制度十二、食品用设备、设施管理制度十三、餐饮具清洗消毒保洁管理制度十四