小帮手电子服务器申请审批表（样表）.doc

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1、“小帮手”电子服务器申请审批表（样表）大兴区_XX__街道（乡、镇、地区办事处）___XX____社区（村）____XX__年_X_月_X_日※以下为必填项，否则无法为您提供小帮手的任何服务，小帮手服务中心无法上门服务，对于更换维修手机只能到厂家指定维修点。姓名XX性别ＸＸ出生日期ＸＸ、民族Ｘ文化程度ＸＸ婚姻状况ＸＸ证件类别ＸＸ证件号码十八位联系电话XXXXXXX户籍所在地ＸＸ户籍属性□农业□非农业经常居住地ＸＸ区/县ＸＸ街道/乡ＸＸ室住址特征（注明家庭住址附近明显的标志物，如公共电汽车站、大型建筑物等）※以下信息不填将无法使用医疗救护、一键通

2、话、代发短信等服务项目家庭成员（紧急联系人，至少填写一项）姓名性别关系家庭住址座机联系电话XXXＸＸＸＸＸＸＸＸＸXXXＸＸＸＸＸＸＸＸＸXXXＸＸＸＸＸＸＸＸＸ常用联系人姓名联系电话姓名联系电话ＸＸ　XＸｘ　Ｘ　XX主要经济来源□养老金□离退休费□工资□配偶供养□社会救济□其他医疗保障情况□公费医疗□城镇职工医疗报销□商业医疗保险□亲属半费报销□子女资助□新型农村合作医疗□完全自费□其它退休金发放渠道□街道社保□本市原单位□外埠单位□中央在京单位√□银行□其它居住情况□仅与配偶居住□与成年子女居住□仅与父母居住□仅与保姆居住□仅与未成年(14

3、岁以下)亲属居住□独居□居住养老机构□其它是否□是□独身□无子女□子女出国□子女外省工作空巢□否空巢原因□与本市子女分居□其它老年慢性病患病情况□呼吸系统疾病□消化系统疾病□循环系统疾病□神经系统疾病□内分泌及免疫系统□感觉器官疾病□泌尿生殖系统疾病□恶性肿瘤□肌肉骨骼系统和结缔组织疾病□皮肤和皮下组织疾病□其它是否属于以下人群□城镇“三无”老年人□农村“五保”老年人□享受最低生活保障待遇老年人□民政部公布低收入家庭的老年人□重度残疾人（持有二代残疾人证）日常生活中需要哪些服务□□紧急救助□一键通话□定时提醒□代发短信□预约出租车□旅游服务□文

4、体票务　□保姆□信息发布□福彩手机投注□健康体检□购买保险□社区服务□小时工□手机增值业务□电子账户□公共事业缴费□电子商务□预约挂号□其它选择何种颜色的“小帮手”服务器□红色□蓝色□银灰色社区（村）初审意见经初审，符合申请“小帮手”电子服务器条件。经办人：单位盖章年月日街道(乡、镇、地区办事处）审核意见经核准，符合申报“小帮手”电子服务器条件。经办人：单位盖章年月日区（县）老龄办审批意见同意配备“小帮手”电子服务器。经办人：负责人：单位盖章年月日北京市老龄工作委员会办公室监制